Objetivo. Valorar si las puntuaciones de las normas técnicas mínimas (NTM) del programa de diabetes mellitus sirven para determinar el grado de control metabólico conseguido.
Diseño. Estudio retrospectivo.
Emplazamiento. Dos centros de salud docentes de la ciudad de Santander.
Pacientes y otros participantes. Doscientos cuatro pacientes, total de las muestras seleccionadas por la gerencia del área de Santander para la evaluación anual del programa de diabetes de 1994.
Mediciones y resultados. Se midieron los valores alcanzados por las diferentes variables de las NTM. Tomamos como criterio de control el valor de la hemoglobina glucosilada HbA1C, definiendo como buen control HbA1C menor o igual de 6,5%, control aceptable HbA1C entre 6,6 y 7,4% y mal control HbA1C mayor o igual de 7,5%. El 52% de los sujetos cumplían criterios de buen control, el 20% de control aceptable y el 28% de mal control.
Conclusiones. La puntuación de las NTM tiene un valor escaso para predecir menores valores de HbA1C, no sirviendo para valorar el grado de control metabólico conseguido por el programa de diabetes. La evaluación del programa debería incluir indicadores de resultado.
Objective. To assess whether scores on the Minimum Technical Norms (MTN) of the Diabetes Mellitus programme are of use in determining the level of metabolic control achieved.
Design. A retrospective study.
Setting. Two teaching Health Centres in the city of Santander.
Patients and other participants. 204 patients, the total chosen by the Santander area management for the 1994 annual evaluation of the Diabetes programme.
Measurements and results. The values reached by the variables of the MTN were measured. For a control criterion we took the value of Glycosilated Haemoglobin HbA1C or over. 52% of patients fulfilled the criteria of good control, 20% acceptable and 28% bad.
Conclusions. Scoring on the MTN has little value in predicting lower values of HbA1C and is no use in assessing the level of metabolic control achieved by the Diabetes programme. The evaluation of the programme should include results indicators.
Introducción
El desarrollo de programas ha supuesto un reto importante para los equipos de atención primaria (EAP), tanto de diseño como de puesta en funcionamiento, asumiéndose que son un buen instrumento para mejorar la calidad y obtener resultados en salud. La normativa de acreditación supuso además un aliento adicional para dotarles de una estructura uniforme.
La formulación de objetivos e indicadores de evaluación ha generado controversia, ya que la medición de resultados en cada EAP puede ser costoso y, en ocasiones, poco operativo debido a problemas de tamaño y de tiempo para observar cambios. Sin embargo, todos los programas disponen de indicadores de resultados intermedios que se han mostrado como marcadores de eficacia del programa; en la diabetes mellitus la hemoglobina glucosilada HbA1C es un excelente predictor de complicaciones microvasculares1,2.
Por otra parte, la introducción de la cartera de servicios ha inclinado la evaluación de servicios/programas hacia indicadores de cobertura y de proceso más que de indicadores de resultado, siguiendo una línea orientada al concepto de garantía de calidad3,4.
El objetivo de nuestro estudio era determinar si la puntuación alcanzada por las normas técnicas mínimas (NTM) en la evaluación anual del programa de diabetes5 sirve para predecir el control metabólico conseguido por el programa, medido por el valor de la HbA1C.
Material y métodos
Recogimos los datos de la evaluación anual de la cartera de servicios correspondiente al año 1994 (período de evaluación, 30 de septiembre de 1993 a 30 de septiembre de 1994) del programa de diabetes de 2 centros de salud del área metropolitana de Santander, ambos docentes en el pre y posgrado.
El programa común para ambos centros fue diseñado para la detección de la diabetes y el control de los diabéticos tipo II. Fue acreditado por la gerencia de atención primaria del área de Santander con fecha 13 de octubre de 1992.
Las variables analizadas fueron las definidas como NTM en el manual de valoración de la cartera de servicios del campo de atención primaria5, que miden el grado de cumplimiento de las actividades previstas en el programa, mediante auditoría interna, en una muestra aleatoria de pacientes seleccionada por la gerencia de área y que cubre el período de un año. En el programa de diabetes se evalúan las siguientes NTM: a) criterios diagnósticos; b) antecedentes personales y familiares, que incluyen factores de riesgo asociados y hábitos tóxicos; c) registro de edad de inicio, tipo de diabetes y presencia o ausencia de enfermedad micro y macrovascular; d) tener realizada al menos una vez en el año exploración física que incluya: tensión arterial, auscultación cardíaca, pulsos periféricos, reflejos osteotendinosos, sensibilidad y examen de los pies; e) estudio analítico básico: colesterol, triglicéridos, creatinina, ácido úrico y sistemático de orina; f) fondo de ojo, y g) control cada 2 meses, si está en tratamiento con insulina, o cada 3, si está con dieta o con antidiabéticos orales, que incluya: peso, glucemia, adhesión al tratamiento y plan terapéutico.
Cada NTM puede alcanzar un valor entre 0 y 100, dependiendo de si tiene un solo criterio o varios, en cuyo caso la puntuación es la suma de los porcentajes de todos los criterios positivos.
Para el grado de control utilizamos el valor total de la HbA1C, si sólo existía una determinación, o la media de los valores cuando existían dos (el programa prevé 2 determinaciones anuales de HbA1C). Definimos como buen control cuando la HbA1C era menor o igual de 6,5%, control aceptable entre 6,6 y 7,4% y mal control cuando la HbA1C era mayor o igual a 7,5%.
Las muestras, seleccionadas previamente por la gerencia del área fueron 106 pacientes de un total de 371 para uno de los centros y 98 de 423 para el otro, extraídos por muestreo aleatorio del listado de pacientes. Los criterios utilizados para calcular el tamaño muestral consideran un nivel de confianza del 95% y una precisión de ±7, estableciendo una corrección en el número muestral, aumentándolo en función de la cifra de miembros del EAP.
Excluimos del estudio a 40 pacientes, 20 (18,8%) en el primer centro y 20 (20,4%) en el segundo, 4 (10%) por llevar menos de 6 meses en programa, 15 (37,5%) por no haber acudido a ningún control en el último año, 4 (10%) por estar siendo controlados en el servicio de endocrinología del hospital de referencia, 9 (22,5%) por extravío de la historia y 8 (20%) por no disponer de ninguna determinación de HbA1C, quedando 164 pacientes para estudio.
Los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS 4.0. Utilizamos análisis de la variancia mediante ONEWAY para valorar la existencia de diferencias en las medias de cada una de las NTM entre los grupos de buen control, aceptable y mal control; análisis de regresión múltiple por el método Enter, ya que interesaba tener en cuenta todas las variables predictoras conjuntamente. Utilizamos la HbA1C como variable criterio, tomando R2 para conocer la fuerza global de la asociación, y el coeficiente típico de la regresión para calcular la importancia de cada variable en predecir valores más bajos de HbA1C. Calculamos la potencia de la regresión utilizando el procedimiento descrito por Zar6.
Resultados
De los 164 pacientes evaluados, en 96 (58,5%) se dispuso de una determinación de HbA1C y en 68 (41,5%) de 2 determinaciones. Cinco pacientes (7,3%) cambiaron de grupo al tomar la media de 2 HbA1C en lugar de la primera, tres de ellos para pasar a buen control y dos a control aceptable, aunque la variación media fue pequeña, -0,256 (tabla 1).
Un 52% de los pacientes cumplían criterios de buen control, el 20% de control aceptable y el 28% de mal control. En la tabla 2 se recogen las medias de cada NTM. Las diferencias tendieron a ser más altas en el grupo de buen control. El análisis de variancia sólo puso de manifiesto diferencia significativa (p = 0,003) en la variable «analítica» del grupo de buen control con el de control aceptable y con el de mal control, así como en la variable «controles anuales» (p = 0,03) entre el grupo de buen control y el de mal control. La puntuación global media de todas las NTM no fue significativamente diferente (p = 0,07).
En el análisis de regresión múltiple, el coeficiente típico fue de -0,06 (p < 0,01), con un error estándar de 1,64 y la F de 2,780, significación 0,013. Las NTM que alcanzaron mayor grado de predicción de menores valores de HbA1C fueron la analítica, con -0,228 (p = 0,008); los controles periódicos, con -0,199 (p = 0,01); los antecedentes, con -0,085; la exploración, con -0,024, y el fondo de ojo, con -0,02, no alcanzando significación estadística (tabla 3). La potencia de la regresión fue del 91,2%.
Discusión
Dado que nuestro objetivo era comprobar si la evaluación anual de la cartera de servicios mediante las NTM mide realmente los resultados de control obtenido por los programas, elegimos el programa de diabetes por disponer de un parámetro, la HbA1C, fácil de obtener y que es aceptado como objetivo de control6,7.
El tamaño de la muestra fue decidido por la gerencia del área, con un nivel de confianza del 95% y una precisión de ± 7, que es bajo, por lo que convendría mejorarlo, dadas las escasas diferencias observadas, aumentando el tamaño, aunque significara un mayor esfuerzo en las auditorías.
Encontramos que, a pesar de que el programa prevé 2 determinaciones anuales de HbA1C, sólo el 41,5% cumplían este criterio, mientras que el 58,5% disponían de una determinación.
Puesto que no existían diferencias en las puntuaciones de las NTM entre los grupos con 1 o 2 HbA1C, decidimos tratarlos de forma conjunta; sin embargo, al tomar la media de 2 HbA1C como control, 5 pacientes del grupo de mal control pasaron a los grupos de bien y aceptablemente controlados, por lo que se plantea la duda del número de pacientes que habrían cambiado de grupo, si todos hubiesen dispuesto de 2 HbA1C, aunque, dadas las escasas diferencias de puntuación intergrupos, pensamos que no habría variado sustancialmente el coeficiente de regresión.
El 52% de los pacientes cumplían criterios de buen control y el 20% de control aceptable, cifras similares a las detectadas por otros autores en atención primaria9, aunque la mayoría de los estudios evalúan sus resultados en función de la mejoría en la HbA1C y no por el grado de control conseguido. La puntuación global alcanzada por las NTM fue alta, mayor que la media de la cartera de servicios de 57 sectores sanitarios del INSALUD10. Sin embargo, aunque en el grupo de buen control tendieron a presentar una puntuación más elevada, fueron escasamente discriminativas intergrupos; sólo dos de las variables «analítica» entre el grupo de buen control y el de aceptable y mal control, y «controles periódicos» entre el grupo de buen control y el de mal control tuvieron puntuaciones notablemente diferentes. La puntuación total en cada uno de los grupos no fue significativamente diferente, aunque el nivel de significación fue de 0,07, lo que plantea la duda de si, mejorando la precisión, las diferencias observadas intergrupos hubieran sido mayores.
Como era de esperar, dadas las escasas diferencias de valor de las NTM, la capacidad global de predecir un mejor control con valores más altos fue de sólo el -0,06, y, por otra parte, sólo las variables «analítica» y «controles periódicos» mostraron una discreta correlación con menores valores de HbA1C; por lo tanto, las NTM no se muestran como buenos predictores de un objetivo de resultado tan ampliamente aceptado como es la HbA1C.
Puesto que los objetivos a conseguir en el control de los diabéticos han sido ampliamente aceptados6,7, pensamos que se deberían consensuar unos indicadores de resultado fiables y poco costosos de obtener, que midieran el grado de consecución de estos objetivos y que, como se ha propuesto recientemente11, sirvieran para medir de forma global la eficacia del programa en los diferentes EAP y poder marcar metas de ámbito nacional.
