Objetivo. Conocer la prescripción crónica de medicación en personas mayores, variables asociadas y su calidad.
Diseño. Estudio observacional, descriptivo-transversal.
Emplazamiento. Área básica de salud urbana.
Pacientes. Muestra estratificada por grupos de edad y sexo, de 385 personas >=65 años inscritas, no institucionalizadas.
Mediciones y resultados principales. Obtención mediante entrevista de datos sociodemográficos, autopercepción de salud y capacidad funcional. Recogida de patologías y medicación de la historia clínica y tarjetas de medicación autorizada.
Se entrevistaron 349 personas, edad media 73 (DE±6,5), 210 mujeres y 139 varones. Un 12% percibió su salud como mala/muy mala. El índice de Barthel y la escala de Lawton estaban alterados en el 13,8 y 30,4%, respectivamente. Un 93% padecía alguna patología crónica (media, 2,7). El 81,4% tomaba habitualmente alguna medicación (media, 3,1). Los fármacos más consumidos pertenecían a los grupos cardiovascular (32%), sistema nervioso (21%) y aparato digestivo y metabolismo (17%). Destacan dentro del primero: IECA y diuréticos; del segundo: analgésicos y psicolépticos, y del tercero: antiácidos y antiulcerosos. Un 86% tenía un valor intrínseco elevado. Entre los de valor no elevado los más prescritos pertenecían al grupo de antivaricosos, vasoterapia cerebral y periférica y fármacos urológicos. La polimedicación se relacionó significativamente con tener más de 2 patologías crónicas (OR, 7,89; IC del 95%, 4,40-14,15) y una peor autopercepción de salud (OR, 2,51; IC del 95%, 1,13-5,59).
Conclusión. Los ancianos con mayor número de patologías crónicas y peor percepción de salud consumen más medicación. Consideramos la calidad de nuestra prescripción aceptable, aunque debemos revisar las indicaciones de psicolépticos y reducir la de medicación de bajo valor terapéutico.
Objective. To find the chronic prescription of medication in older people, associated variables and its quality.
Design. Observation, descriptive-crossover study.
Setting. Urban health district.
Patients. Sample stratified in age and sex groups of 385 people of 65 and over registered at the health centre and not in institutions.
Measurements and main results. Social and demographic data, self-perception of health and functional capacity were obtained through interview; and pathology and medication records, from the clinical records and authorised medication cards. 349 people, average age 73 (SD±6.5), were interviewed. There were 210 women and 139 men. 12% perceived their health as bad/very bad. Barthel's index and the Lawton scale were disturbed in 13.8% and 30.4%, respectively. 93% suffered some chronic pathology (average 2.7). 81.4% habitually took medication (average 3.1). The most commonly consumed drugs belonged to the cardiovascular (32%), nervous system (21%) and digestive apparatus and metabolism (17%) groups. For the first group, the main drugs were ACEIs and diuretics; for the second, analgesics and psycholeptics; for the third, antiacid and antiulcer drugs. 86% had high intrinsic value. the most prescribed drugs of those with low intrinsic value belonged to the antivaricose, cerebral and peripheral vasotherapy, and urological drugs groups. Multiple medications was realted significantly to having more than two chronic pathologies (OR=7.89, 95% CI 4.40-14.15) and self-perception of worse health (OR=2.51, 95% CI 1.13-5.59).
Conclusion. The elderly persons with a greater number of pathologies and perception of worse health took more medication. We thought that our quality of prescription was acceptable, although we should review the indications for psycholeptics and reduce prescription for medication of low therapeutic value.
Introducción
El envejecimiento progresivo de la población incide en un mayor consumo de recursos sanitarios y en especial en gasto farmacológico1. Dicho incremento se asocia, entre otros factores, a presentar mayor número de patologías crónicas y a más elevada frecuentación de los servicios sanitarios por parte del anciano2.
Las personas mayores tienen unas características que les hacen más vulnerables a las reacciones adversas medicamentosas: unos cambios fisiológicos que alteran el metabolismo de algunos fármacos, unos déficit sensoriales y cognitivos que pueden dificultar la comprensión y el correcto cumplimiento terapéutico, y un incremento del riesgo de interacciones debido a la polifarmacia2-4.
Otros riesgos a añadir son la automedicación, que se estima en un 21% en el anciano, y el grado de incumplimiento terapéutico, tanto por exceso como por defecto, que puede oscilar en el 40-60%, debido en parte al hecho de que la mayoría de ancianos maneja su propia medicación, al vivir solos o en pareja con otra persona de su misma edad5.
La correcta prescripción al anciano supone para el profesional todo un reto: intentar paliar la pluripatología geriátrica, procurar no medicar en exceso, evitar la iatrogenia y contener el gasto en lo posible. Todo ello justifica un especial interés en el tema.
El objetivo de nuestro estudio es revisar la medicación prescrita de manera crónica a los pacientes en edad geriátrica, valorar su calidad y buscar factores asociados a la polimedicación.
Material y métodos
El estudio es observacional transversal. La población diana (n=4.477) está compuesta por las personas mayores de 64 años, inscritas con anterioridad a enero de 1996, no institucionalizadas y residentes habituales en el área de influencia de nuestro centro de salud (CAP Sant Llàtzer).
Se obtuvo una muestra (n=385) de forma aleatoria, estratificada por sexo y grupos de edad, a través del registro informatizado de historias clínicas del centro. Para su cálculo se consideró el caso más desfavorable (p=0,5), una precisión «i» del 5% y un nivel de confianza del 95%.
A las personas seleccionadas se les comunicó por carta la finalidad del estudio invitándolas a participar en el mismo. Posteriormente se programó por teléfono una cita en el CAP o en su domicilio si no podían desplazarse. Las encuestas fueron realizadas por profesionales sanitarios del centro (4 médicos, una enfermera y la asistente social) entre julio y diciembre de 1996.
En la entrevista se recogieron variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, situación de convivencia familiar, nivel de instrucción y ocupación durante su etapa laboral), capacidad funcional, autopercepción de salud y medicación consumida de manera habitual.
La clase social se codificó a través de la ocupación según la clasificación de Domingo y Marcos6, que establece las siguientes categorías: I, directivos y técnicos superiores; II, otros directivos y técnicos medios; III, trabajadores cualificados no manuales; IVaIVb, trabajadores manuales cualificados y semicualificados, y V, trabajadores no cualificados. En el caso de las mujeres que nunca habían trabajado se les asignó la ocupación del marido.
La capacidad funcional para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se estableció mediante el índice de Barthel7 y para las instrumentales (AIVD) mediante la escala de Lawton y Brody8. Se consideraron alterados cuando su puntuación fue inferior a 100 y a 8, respectivamente.
La autopercepción de salud se valoró a través de su respuesta a la pregunta ¿cómo considera su salud?: muy buena/buena, normal/regular, mala/muy mala.
Las patologías crónicas se obtuvieron del registro de la historia clínica, considerándose como tales aquellas en que por sus características fuese de esperar una larga duración.
Se consideró medicación crónica a la utilizada de forma regular en los últimos 3 meses. Su consumo se recogió a través de las tarjetas de medicación autorizada (TMA) y de la historia clínica, confirmándose su utilización durante la entrevista con el anciano o su cuidador habitual.
Se estableció como hiperconsumidora de fármacos a aquella persona cuyo consumo fuese igual o superior al percentil-75 y que corresponde a 4 fármacos (fig. 1).
Para la clasificación de los fármacos se utilizó la Clasificación Anatómico-Terapéutica de la European Pharmaceutical Market Research Association (EPhMRA).
Como indicador de calidad de prescripción se utilizó el valor farmacológico intrínseco, agrupado en 2 categorías: valor intrínseco elevado (VIE) y valor intrínseco no elevado (VINE). Éste se obtuvo de los listados del Servei Català de la Salut, que utiliza como referencia la clasificación realizada por Laporte et al9.
Los datos recogidos se introdujeron en una base de datos DbaseIV para su posterior análisis mediante el paquete SPSS/PC para Windows. En primer lugar se realizó un análisis estadístico descriptivo; para la comparación de proporciones se utilizó la prueba de ji-cuadrado. A continuación se efectuó un análisis multivariante mediante regresión logística; en el modelo se introdujeron el consumir >=4 fármacos como variable dependiente, y como variables independientes aquéllas que en el análisis bivariado fueron estadísticamente significativas junto con la edad, que aunque no alcanzó significación estadística (p=0,06) se mantuvo en el modelo por su relevancia en la bibliografía. La magnitud de la asociación en la regresión logística se expresa como odds ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95%.
Resultados
De las 385 personas seleccionadas se entrevistaron 349 (210 mujeres y 139 varones) con una media de edad de 73 años (DE±6,5). Las pérdidas fueron 36 (9,3%): 16 no se localizaron, 8 rehusaron participar, 7 habían fallecido y 5 estaban institucionalizadas.
Las características sociodemográficas de la muestra se describen en la tabla 1.
Un 30,4% de sujetos (n=106) tenía alguna limitación en las AIVD; de este grupo el 45% (n=48) también tenía alteradas las ABVD. De las personas con actividades básicas limitadas 21 necesitaban ayuda para el control de su medicación; de los que tenían limitadas las instrumentales, 32, dicha ayuda era proporcionada por la pareja en un 18,7% de casos, por otro familiar en el 71,9% y por personal contratado privado en el 9,4%.
Al interrogar sobre qué percepción tenían de su salud, el 46,5% (n=162) la consideró buena/muy buena, un 41,4% (n=145) normal/regular y el 12% (n=42) mala/muy mala, no encontrándose diferencia estadística entre sexos ni grupos de edad.
Un 93% presentaba alguna patología crónica; en ellos la media de procesos era de 2,7, (DE±1,4), la mediana de 3, la moda de 1 y el rango estaba entre 1 y 8. Las enfermedades más registradas fueron en orden decreciente: hipertensión arterial (39,5%), enfermedades osteoarticulares (36,4%), dislipemias (21,5%), déficit sensoriales (20,9%), cardiopatías (18%), enfermedades pulmonares (16,6%) y diabetes mellitus (15,8%). Entre las mujeres había un mayor predominio de hipertensión arterial (p<0,001) y entre los varones de patología respiratoria y urológica (p<0,001).
El 81,4% tomaba habitualmente alguna medicación, y en ellos la media de fármacos era de 3,1 (DE±2), la mediana de 3, la moda de 2 y el rango estaba entre 1 y 14 fármacos. Un 52,7% consumía 1-3 fármacos y un 28,6% 4 o más. Los grupos terapéuticos más consumidos pertenecían al grupo cardiovascular (32%), sistema nervioso (21%), aparato digestivo y metabolismo (17%) y aparato respiratorio y locomotor, con un 8 y 7%, respectivamente. Dentro del primer grupo destacan inhibidores de la ECA, seguidos de antagonistas del calcio y diuréticos; dentro del segundo, analgésicos, seguidos de psicolépticos, y dentro del tercero, antiácidos y antiulcerosos.
En la tabla 2 se desglosa por sexos la distribución de los distintos grupos y subgrupos terapéuticos más prescritos. Los valores y porcentajes se refieren a personas que toman algún fármaco del grupo terapéutico indicado. Los varones presentan mayor consumo de antiagregantes y anticoagulantes en comparación con las mujeres (12,9% frente a 6,2; p<0,05); igual sucede en fármacos del subgrupo C04 a expensas de la vasoterapia periférica (12,9% frente a 4,8; p<0,01), en fármacos antiasmáticos (14,4% frente a 5,2; p<0,01), en antigotosos (9,3% frente a 0,5; p<0,001) y en medicamentos urológicos, los cuales únicamente son utilizados por varones. Por el contrario, las mujeres presentan un consumo superior en comparación con los varones de diuréticos (18,6% frente a 7,2; p<0,01), de psicolépticos (25,7% frente a 9,3; p<0,001) y de antivaricosos (8,6% frente a 1,4; p<0,01).
Los principios activos más registrados fueron el ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante en 39 casos; enalapril en 36; paracetamol y salbutamol en 24; almagato, loracepam y furosemida en 19; budesonida en 17; pentoxifilina en 16, y omeprazol, ranitidina y trifusal en 15.
Un 86% de las especialidades prescritas tenía VIE. Entre las de VINE las más indicadas pertenecían a los subgrupos correspondientes a vasoterapia cerebral y periférica, antivaricosos tópicos y sistémicos, preparados urológicos y antiinflamatorios tópicos (tabla 3).
Del total de las 888 especialidades prescritas el 11% era preparados compuestos, aunque de éstos un 28% correspondía a asociaciones de amilorida+hidroclortiazida, diurético+inhibidor de la ECA, diurético+bloqueador beta y paracetamol+codeína.
En el análisis bivariado, se observa que el mayor consumo de fármacos (>=4) se asocia de forma significativa con tener el índice de Barthel y la escala de Lawton alterados (p<0,03 y p<0,00, respectivamente), con presencia de mayor número de enfermedades (p<0,00) y con peor autopercepción de salud (p<0,00) (tabla 4). La peor autopercepción de salud se asoció con mayor consumo de psicotropos (p<0,001), no así con el consumo de fármacos de bajo valor terapéutico. Al realizar el modelo de regresión logística e introducir en el mismo todas las variables analizadas, observamos que sólo mantiene significación una peor autopercepción de salud (OR, 2,51; IC del 95%, 1,13-5,59) y la presencia de más de 2 enfermedades crónicas (OR, 7,89; IC del 95%, 4,40-14,15); el resto de variables pierden su significación y no explican más variabilidad al modelo (tabla 5).
Discusión
Los resultados de este estudio son similares a los hallados por otros autores. En la bibliografía, la media de utilización de fármacos oscila en 2-41,10-18 y los más consumidos de manera crónica son los que corresponden al aparato cardiovascular10-12,15-20, seguidos en diferente orden según los autores de psicofármacos, analgésicos y fármacos para los aparatos digestivo y locomotor. En nuestro caso, la media es de 3,1 y el primer lugar de la lista de prescripción por grupos terapéuticos también lo ocupan los fármacos del aparato cardiovascular, seguido de los fármacos para el sistema nervioso y aparato digestivo.
Al analizar los principios activos más utilizados de manera crónica, observamos que el ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante ocupa el primer lugar, desplazando al paracetamol respecto a otros trabajos españoles10,12. Nuestro segundo fármaco es el enalapril, probablemente debido a la indicación de los inhibidores de la ECA en patologías de alta prevalencia en los ancianos. El paracetamol ocupa el tercer lugar, aunque su prescripción crónica sería más elevada si se añadiese al autorizado en las TMA el prescrito en las consultas. El lorazepam comparte el cuarto lugar con el salbutamol inhalado. Observamos una baja utilización de vasodilatadores cerebrales y periféricos, considerados de VINE, 3,6% del total de la prescripción, dicha tendencia también se puede observar en otras publicaciones recientes10-12,20,21.
Por sexos, como en otros trabajos, los varones son los principales consumidores de fármacos para el aparato respiratorio16,18,20, básicamente broncodilatadores inhalados en nuestro caso, y las mujeres de fármacos para el sistema nervioso15,16,18-20 y cardiovascular16,20.
Respecto a los psicofármacos, señalamos que una cuarta parte de nuestras ancianas consumen psicolépticos (antipsicóticos, ansiolíticos, sedantes e hipnóticos). Pese a ser comunes los cuadros de ansiedad y depresión en el sexo femenino, creemos que merece una revisión por nuestra parte su indicación en mujeres mayores para intentar reducir el riesgo de efectos secundarios.
Consideramos la calidad de nuestra prescripción aceptable: 86% de fármacos de VIE y 89% de fármacos monocomponentes. Sin embargo, elementos que contribuyen a una buena calidad de prescripción como la correcta indicación por patologías y el tener en cuenta las interacciones medicamentosas potenciales no han sido valorados. Un 63,9% de los ancianos de la muestra toma más de un medicamento y hay trabajos que apuntan más de un 30% de interacciones en pacientes polimedicados22.
Coincidimos con otros estudios al encontrar una asociación entre mayor consumo de fármacos y más elevado número de patologías16,19,20,23, también con tener peor autopercepción de salud16,19,23. Puede haber relación entre las variables autopercepción de salud y patologías crónicas, pero la significación que presentan ambas variables en nuestro modelo de regresión logística (tabla 5) eliminaría el posible efecto de confusión. No detectamos asociación con otros factores como son pertenecer al sexo femenino18-20,23 o con el aumento de edad15,16,19,23; ello podría deberse a la exclusión de las personas institucionalizadas, quedando fuera de la muestra mujeres solas con mayor deterioro y superior polimedicación, y al escaso número de personas mayores de 85 años en nuestra serie.
Por último, cabe comentar que la prescripción farmacológica es un aspecto fundamental de la práctica médica y que, como hemos apuntado en nuestra introducción, entraña mayor complejidad cuando se trata de realizarla en personas mayores. Por tanto, nuestros esfuerzos deberían ir encaminados a conseguir una buena coordinación entre niveles asistenciales, a una mayor utilización en nuestra práctica diaria de guías de calidad de prescripción24, valorando al paciente de un modo integral, teniendo en cuenta los fármacos que ya consume, realizando prescripciones de un modo sencillo con indicaciones claras y haciendo énfasis en el correcto cumplimiento terapéutico. También creemos de interés, en un momento en el que la informática se introduce en nuestros centros, la utilización de programas de dispensación repetida informatizada de recetas que dispongan de apartados sobre interacciones medicamentosas22.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro agradecimiento al personal sanitario y administrativo de nuestro centro de salud por su inestimable apoyo.
