Introducción
Las diferencias regionales y el incremento en la prevalencia de la dermatitis atópica (DA) en niños han conducido al estudio de los factores de riesgo implicados en su etiología1-4. La DA suele presentarse durante el primer año de vida del niño y, en el caso de ser grave, puede ser muy limitante5. Se caracteriza por presentar predisposición genética, en un 10% de los casos relacionada con una alergia alimentaria5. También se ha descrito que la DA está modulada por factores ambientales, entre los que se encuentra la dieta1-3.
En el desarrollo del sistema inmunológico del niño destaca la alimentación, desde la lactancia materna hasta la introducción paulatina de los diferentes alimentos. Esto es debido a la relación entre los componentes de la dieta (ácidos grasos poliinsaturados, entre otros) y el riesgo de DA en el niño. La composición de ácidos grasos poliinsaturados componentes de la leche materna sigue siendo un tema controvertido6,7.
En niños de 6-14 años se ha estudiado el papel de distintos componentes de la dieta, como frutas y verduras con alto contenido en antioxidantes y vitaminas A, C y E, en la prevención de los síntomas de DA8,9. Por el contrario, una ingesta alta de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, especialmente omega-6, se ha asociado con el aumento del riesgo de DA10.
Estudios sobre alergias alimentarias mediadas por la IgE muestran que el consumo de leche de vaca, huevos, cacahuetes, soja, trigo, pescado, marisco y nueces se asocia con la prevalencia de DA en la adolescencia6,11,12, pero no hay estudios en niños pequeños.
Nuestro objetivo ha sido conocer las características de la dieta de los niños con DA y compararlas con las de los niños de las distintas zonas geográficas que han participado en el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) de fase III en España.
Métodos
Ámbito y población de estudio
El estudio ISAAC de fase III ha sido diseñado para optimizar el conocimiento del asma, la rinitis alérgica (RA) y la dermatitis atópica (DA) con procedimientos estandarizados y facilitar la cooperación y comparación entre países13.
La población de estudio está formada por niños de 6-7 años de cada una de las áreas cubiertas por los centros que voluntariamente han participado en España. Se procuró una participación en torno al 90% en cada centro. Los centros son: Asturias, Barcelona, Bilbao, Cartagena, A Coruña, Madrid, San Sebastián y Valencia. El tamaño muestral requerido es de 3.000 niños por cada centro, lo que supone una potencia estadística capaz de detectar pequeñas diferencias. En total, se ofreció la participación a 37.284 niños, de los cuales 28.448 cumplimentaron el cuestionario.
Se escogió una muestra aleatoria de colegios (o todos los colegios si fuese necesario) para alcanzar el tamaño muestral, mediante un muestreo aleatorio tipo cluster representativo de cada centro. Se les invitó a participar en el estudio y se solicitaron las autorizaciones correspondientes de las instituciones educativas y las asociaciones de padres. Por razones prácticas, se restringió la selección de la muestra a los niños escolarizados en los colegios públicos y privados de cada área de educación primaria. Los cuestionarios fueron cumplimentados por sus padres en sus domicilios.
Estudio ISAAC de fase III
Se efectuó un estudio de diseño transversal de base poblacional, para el que se utilizó un cuestionario validado13 con temas sobre asma, RA y DA.
Cuestionario
Como instrumento epidemiológico, para la valoración de la prevalencia de DA se utilizó un cuestionario en el que se incluía la siguiente pregunta: ¿Has tenido alguna vez eccema o dermatitis atópica? (sí/no). Esta pregunta se utilizó para valorar la DA clínicamente diagnosticada por un médico de forma individualizada.
Análisis estadístico
La tasa de prevalencia por cien se estimó como la relación entre el número de niños con DA en relación con el total de niños que participó en cada centro y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Para realizar la comparación entre centros correspondientes a diferentes zonas geográficas se utilizó el test de la χ2 para contrastar su significación (p ≤ 0,05). El cálculo de la razón de prevalencia14 se realizó entre el consumo de alimentos y la DA clínicamente diagnosticada.
Resultados
La tasa media de participación fue del 76,3%. El número de niños de 6-7 años incluidos en el estudio fue de 28.448, con una media de 2.745 niños por centro.
La tasa de prevalencia de DA clínicamente diagnosticada fue del 15,35% en niños y del 15,24% en niñas. El valor máximo se obtuvo en San Sebastián (un 18,77% en niños y un 18,66% en niñas) y el mínimo, en Barcelona, con un 12,95% en niños y un 11,75% en niñas, obteniéndose diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de DA entre centros (tabla 1).
En la tabla 2 se muestra el consumo de alimentos en niños diagnosticados de DA. Los alimentos consumidos con una frecuencia de 3 o más veces por semana fueron: cereales, fruta, carne, leche y yogur. Los alimentos que se consumían una o 2 veces por semana fueron: arroz, pasta, huevos, pescado, patatas, verduras y legumbres (tabla 3). No se consumían mantequilla, margarina, nueces y comida rápida, o sólo ocasionalmente (tabla 4).
Se observó una razón de prevalencia de DA en los niños que consumían pasta, pescado, cereales, arroz, huevos, legumbres, carne y verdura. Aumentó con la frecuencia de consumo (tabla 5).
Discusión
Es posible que haya sesgos de información en el diseño del estudio. Por un lado, el cuestionario utilizado se limita al consumo de una cantidad de alimentos y sólo se obtiene información sobre ellos. Por otro lado, hay que tener en cuenta que el cuestionario fue cumplimentado exclusivamente por los padres, a pesar de que el consumo de alimentos también se hace en horario escolar.
La prevalencia de DA fue más elevada en el área noroeste, entre el 18,7% de los niños en San Sebastián y el 15,3% en Asturias. En el área mediterránea, la prevalencia observada fue de un 15,0% en Valencia y un 12,3% en Barcelona. En otros países también se ha observado una prevalencia más elevada en el norte que en el área mediterránea (el 20,0% en el Reino Unido y el 5,0% en Grecia)15-18.
En relación con el patrón de consumo de alimentos, la ingesta de leche, cereales, carne, yogur, arroz y pasta (3 veces por semana) fue más alta en el noroeste que en el área mediterránea. En nuestro estudio, los niños consumían leche y yogur con una frecuencia de 3 o más veces por semana, lo cual podría considerarse apropiado según las directrices dietéticas para la población española19. La leche y los cereales suelen ser los alimentos más consumidos por niños. En algunos estudios se ha mostrado una asociación entre su consumo y la DA20,21. Sin embargo, no observamos un riesgo de DA en los niños que consumían leche, mantequilla y yogur, posiblemente porque se habían retirado de su alimentación al diagnosticarse la dermatitis22. En nuestro estudio, la mantequilla y la margarina no se consumían nunca o sólo ocasionalmente. De acuerdo con el patrón para la población española19, se observa un consumo apropiado de aceite de oliva y otras grasas.
La sensibilización a albúminas séricas presentes en la carne de ternera es muy común entre los niños alérgicos a leche de vaca. Esta sensibilización también puede implicar la sensibilización a otro tipo de carnes (ovinas)21,23. Observamos un consumo de carne diario. La razón de prevalencia de DA por el consumo de cereales es muy común en pacientes con alergia a la leche de vaca20. La ingesta de huevos se realizó una vez a la semana y puede considerarse baja, ya que los estudios indican que el consumo de huevos en niños puede ser de 3-6 a la semana. En nuestro estudio, se observó una razón de prevalencia de DA con el consumo de huevos, considerándose adecuado según las directrices de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria19. Las alergias al huevo y al pescado son frecuentes en la infancia24-26. La alergia a alimentos puede ser transitoria, como el caso de la alergia al huevo y la leche de vaca, o por el contrario, puede perdurar durante toda la vida, como en el caso del cacahuete o el marisco. El consumo de aceite de pescado, debido a los ácidos grasos omega-3 y omega-6, se ha asociado con una reducción del riesgo de asma en niños por la disminución de la síntesis de citocinas proinflamatorias27. Sin embargo, en algunos estudios se ha descrito la sensibilización al pescado como posible causa de DA en la infancia26. Observamos un consumo de pescado superior a una vez a la semana, en concordancia con el consumo recomendado para este grupo de edad19.
El consumo de frutas y verduras varía de unas regiones a otras. En el norte de Europa28, en países con un nivel socioeconómico más elevado, el consumo de frutas y verduras está asociado con las clases sociales más altas. La prevalencia observada fue más elevada en los países nórdicos1. En países del área mediterránea, donde aún se observa una prevalencia menor de DA, dichos alimentos son de frecuente consumo entre la población, independientemente del nivel socioeconómico29. Sin embargo, se están perdiendo los hábitos alimentarios tradicionales, lo que conlleva un aumento de la prevalencia de DA en los últimos años24,28,29. Observamos una ingesta de verdura de una o 2 veces por semana y de fruta de 3 o más veces por semana, encontrándose un consumo de verdura inferior al recomendable19. Por lo tanto, se debería instaurar medidas que promovieran el consumo de frutas y verduras desde la infancia.
En los países desarrollados24 se ha sustituido el hábito de realizar 3 comidas al día por las comidas rápidas combinadas con aperitivos entre horas. También se observa una pérdida de la tradicional dieta mediterránea para adaptarse a los nuevos tiempos, con unos hábitos dietéticos menos saludables. En este estudio encontramos que los niños no consumían comida rápida o lo hacían de forma ocasional.
De acuerdo con las directrices para la población española4,19, la ingesta de lácteos, cereales, aceite de oliva y otras grasas es apropiada. Sin embargo, el consumo de fruta, verdura, pescado y legumbres se encuentran por debajo del aconsejable.
Las tendencias alimentarias resultantes en el grupo estudiado dan la pauta para realizar nuevos estudios sobre el consumo de alimentos, como uno de los factores moduladores de DA, que nos orienten sobre los patrones de consumo adecuados para este grupo de edad con dicha enfermedad.
Miembros del International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) en España
L. García-Marcos (coordinador), A. Martínez Torres, J.J. Guillén Pérez, V. Pérez Fernández (Cartagena, centro coordinador); J. Batlles Garrido, T. Rubí Ruiz, A. Bonillo Perales, M.M. Sánchez Gutiérrez, B. Chamizo Moreno, J. Momblan de Cabo, R. Jiménez Liria, J. Aguirre Rodríguez, A. Losilla Maldonado, M. Torres Daza (Almería); I. Carvajal Urueña, C. Díaz Vázquez, C. Díez Fernández, A. García Merino, B. Domínguez Aurrecoechea, M. Marcilla Escotet, M.O. Díez Fernández, I. Huerta González (Asturias); R.M. Busquets Monge, O. Valls Combelles (Barcelona); C. González Díaz, A. González Hermosa, N. García Pérez, M. Férrez Arriazu, M. Villar Álvarez (Bilbao); A. Arnedo-Pena, A. Artero, J.B. Bellido, J.B. Campos, M.L. Museros, M.R. Pac, J. Puig (Castellón); A. López-Silvarrey Varela (La Coruña); G. García Hernández, A. Martínez Gimeno, C. Luna Paredes, A.L. Moro Rodríguez, I. González Gil (Madrid); F. Guillén, I. Aguinaga, B. Marín, C. Brun, J. Hermoso, I. Serrano, M. Fernández, J. de Irala, M.A. Martínez (Pamplona); E.G. Pérez-Yarza, P. Gómez-Cabanillas, N. García de Andoin, I. Miner Canflanc (San Sebastián), M.M. Morales Suárez-Varela, A. Llopis González, M.C. Jiménez López, M. Gracia Antequera (Valencia); A. Blanco Quirós, J. Castrodeza Sanz, S. Marín Urueña, E. Burgueño Sánchez-Taiz (Valladolid).
Financiación: Instituto de Salud Carlos III, Red de Centros RCESP, C03/09. Fundación Óscar Rava 2001, Barcelona. Departamento de Salud del Gobierno de Navarra. Fundación Rotario Luis Vives 2002-2003, Valencia. Departamento de Salud del Gobierno Autónomo de Murcia. Astra Zeneca. España.
Lo conocido sobre el tema
• Se observan diferencias regionales y un incremento en la prevalencia de la dermatitis atópica en niños.
• El consumo de alimentos varía de unas regiones a otras.
• Se conoce el papel de los distintos componentes de la dieta en la prevención de los síntomas de dermatitis atópica.
Qué aporta este estudio
• Se ofrecen datos de prevalencia de la dermatitis atópica en niños de 6-7 años.
• Se muestran las características de la dieta de los niños con dermatitis atópica.
• Se efectúa una comparación de la dieta según las distintas zonas geográficas que han participado en el estudio.
Correspondencia: M.M. Morales Suárez-Varela.
Unidad de Salud Pública, Higiene y Sanidad Ambiental. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Avda. Vicente Andrés Estellés, s/n. 46100 Burjassot. Valencia. España.
Correo electrónico: maria.m.morales@uv.es
Manuscrito recibido el 14-7-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 24-1-2007.
