Los pacientes con enfermedad coronaria establecida u otras enfermedades ateroscleróticas son el grupo prioritario en prevención cardiovascular (el beneficio absoluto de las intervenciones es mayor)1. El control de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) es decisivo en estos pacientes, siendo la atención primaria, por su accesibilidad, el marco idóneo para realizar este control2.
Objetivos. Los objetivos del presente estudio son: a) conocer el grado de registro y la magnitud y control de los factores de RCV en los pacientes en prevención secundaria, y b) evaluar la adecuación en el uso de tratamientos farmacológicos de eficacia probada.
Diseño. Estudio descriptivo transversal (trabajo de campo: marzo de 2002).
Emplazamiento. Consultas de 20 médicos de familia del modelo reformado del Ambulatorio Concepción Arenal de Santiago de Compostela.
Participantes. La población objeto de estudio fueron todos los pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica (n = 532). Se obtuvo un tamaño muestral de 177 pacientes (confiabilidad del 95%, precisión del 6% y corrección por población finita). El muestreo fue sistemático.
Mediciones principales. Se usó la historia clínica de atención primaria (HCAP) como fuente de información, recogiendo las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes familiares, índice de masa corporal, ECG en el último año, diagnóstico anterior de diabetes mellitus e hipertensión arterial (HTA), consumo de tabaco y realización de ejercicio físico. Se registraron, además, si habían sido medidas en el último año, la HbA1c (sólo en diabéticos), la cifra media de presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) de las tres últimas determinaciones, los valores de colesterol total (CT), colesterol unido a lipoproteínas de alta (cHDL) y baja (cLDL) densidad, y triglicéridos (TG), así como el uso de fármacos antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes, bloqueadores beta e IECA. Para el análisis univariante de los resultados se emplearon índices estadísticos descriptivos para variables cualitativas y cuantitativas; además, se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95%. Para el análisis bivariante se empleó la prueba de la χ2.
Resultados. El 57,1% eran varones. La edad media fue de 72,8 años (desviación estándar de 10,2).
Tenía antecedentes familiares un 23,2% de los pacientes (IC del 95%, 17,5-29,9%). Había un diagnóstico previo de HTA en un 52,6% (IC del 95%, 46,4-58,6%) y de diabetes en un 22,1% (IC del 95%, 17,3-27,6%).
Los resultados de la falta de realización de pruebas complementarias y/o cumplimentación de datos en las HCAP fueron: ECG (48,0%), HbA1c (47,4%), cifras de cHDL y cLDL (39%), antecedentes familiares (29,2%), cifras de TG (26,6%), cifras de CT (25,4%), peso-talla (25,4%), cifras de presión arterial (16,9%); actividad física (11,3%) y tabaquismo (1,7%).
Los factores de RCV que cuentan con unos porcentajes de control más deficitarios son la obesidad-sobrepeso (16%) y la hipercolesterolemia (41,7%); el resto está bien controlado en más de la mitad de los pacientes (tabla 1). Sólo en el caso del tabaquismo hubo diferencias entre sexos.
El uso de tratamientos farmacológicos fue el siguiente: antiagregantes plaquetarios (83,7%; IC del 95%, 78,5-87,8%), bloqueadores beta (33,9%; IC del 95%, 28,3-39,9%). IECA (32,2%; IC del 95%, 26,7-38,2%) e hipolipemiantes (44,6%; IC del 95%, 38,5-50,7%). No se encontraron diferencias significativas ni por grupos de edad ni por sexo.
Discusión y conclusiones. Los resultados obtenidos revelan cierto infrarregistro de datos y/o falta de realización de pruebas complementarias. Destaca la ausencia de ECG en el 48% de las HCAP, pudiendo ser motivada por su realización en los controles hospitalarios. Sin embargo, la falta de antecedentes familiares en un 29% y de una cifra reciente de colesterol y del peso o la talla en una cuarta parte de las historias tiene menos explicación, y más si a esto añadimos la ausencia de unas cifras actualizadas de presión arterial en un 17% de nuestros pacientes.
La falta de cumplimentación de ciertos ítems de los mencionados (CT, cLDL, peso-talla, presión arterial) no difieren de los encontrados por el grupo PRESENCIAP2 en sus HCAP, con la salvedad del tabaquismo, que no les constaba en un 25% de los casos. Del mismo modo, las historias clínicas hospitalarias tienen también un grado de cumplimentación por debajo de lo deseable (talla: 38,6%, peso: 42,4%, antecedentes familiares: 45,3%, actividad física: 49,9%)3.
En lo referente al grado de control de los factores de RCV, debiéramos tomar nota y reflexionar: casi un 60% de los pacientes tienen el colesterol por encima del límite recomendable, un 44-45% de los hipertensos y diabéticos no están controlados y sobrepeso u obesidad en un 84% de los casos. Además, éstos no son hechos aislados de nuestro estudio, sabemos que el cumplimiento de las medidas de prevención secundaria es deficiente en general, tanto en atención primaria2,4-6 como en especializada3. Incluso el estudio EUROASPIRE7, de ámbito multinacional europeo, evidencia también dicho incumplimiento.
Por otra parte, a pesar de las evidencias disponibles sobre medicación cardioprotectora8, se vuelve a constatar una deficiente consumación.
En consecuencia, existe en todo lo anterior un amplio margen de mejora. Lógicamente, tras la difusión de estos resultados a los profesionales implicados, es de esperar algún progreso en este sentido. Creemos que la atención primaria, por su accesibilidad, debería ser la principal protagonista en las actividades de prevención (tanto primaria como secundaria) de la cardiopatía isquémica, llevando a cabo un registro y control más exhaustivo de los factores de RCV, así como un mayor rigor en el cumplimiento terapéutico. También consideramos que está fuera de toda duda el beneficio de una mayor coordinación entre niveles asistenciales, aprovechando la figura del cardiólogo de referencia que tiene cada médico de familia en nuestra área.
Conclusiones. a) El grado de registro de los factores de RCV es variable, y b) el uso de antiagregantes es alto, no sucediendo lo mismo con los otros grupos terapéuticos.
