Introducción. Desde hace unos años disponemos de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) rofecoxib y celecoxib (coxib), autorizados para el tratamiento sintomático de la artrosis y la artritis reumatoide pero cuyo papel terapéutico no está definitivamente aclarado.
Caso clínico. Mujer de 66 años, alérgica a la estreptomicina y la tetraciclina, que presentaba una toxicodermia relacionada con metotrexato. Entre sus antecedentes personales destacaban una tuberculosis a los 18 años, artritis reumatoide, hemorragia digestiva secundaria a AINE, osteopenia y nefrolitiasis. Había sido intervenida de colecistectomía y amigdalectomía. Actualmente estaba en tratamiento con carbonato de calcio, raloxifeno 60 mg, prednisona 5 mg, y omeprazol y rofecoxib 25 mg. Acudió a la consulta por presentar desde hacía 2 semanas una disnea progresiva hasta hacerse de moderados esfuerzos que empeoraba en la cama, lo que le obligaba a incorporarse, así como accesos de tos sin expectoración, sobre todo nocturna, sensación de «hinchazón» generalizada con predominio en la cara, las manos y las piernas, y anorexia sin alteración del ritmo deposicional ni oliguria. Había presentado un aumento de peso objetivado de 4 kg y cefalea con sensación de atontamiento, sobre todo frontal. Los datos de la exploración física fueron: presión arterial 180/80 mmHg, frecuencia cardíaca 80 lat/min, temperatura axilar 36,2 °C y SatO2 del 95%. Presentaba buen estado general, con la facies abotargada, normohidratada y normocoloreada. La auscultación cardíaca era normal y en la pulmonar se apreciaban ligeros crepitantes en la base. En las extremidades se observaban edemas sin fóvea en ambas piernas hasta las rodillas y pulsos pedios palpables y simétricos; no se encontraron los tibiales debido a que el edema dificultaba la exploración. La exploración neurológica, cervical y abdominal no aportó ningún dato. Se realizaron una analítica con hemograma, una determinación de la coagulación (incluido fibrinógeno y dímero D) y una bioquímica general, con resultados normales. En la radiografía de tórax se apreciaban casquetes apicales bilaterales, con 2 pequeños nódulos de densidad calcio en el lóbulo superior derecho, similares a los de las radiografías previas secundarias a la tuberculosis antigua. En el electrocardiograma se apreciaba ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca de 80 lat/min y un complejo QRS de 30°, sin alteraciones de la repolarización. Ante la sospecha de insuficiencia cardíaca, según los criterios de Framingham, y la presencia de edemas en probable relación con la toma de rofecoxib, este fármaco fue retidado y se notificó una posible reacción adversa medicamentosa al Servicio de Vigilancia Farmacológica; se pautó torasemida 10 mg (1 comprimido diario) y se citó a la paciente para una nueva revisión. A los 10 días desaparecieron la disnea, la tos, la sensación de atontamiento y la cefalea, así como los edemas, objetivándose una pérdida de peso de 4 kg y una presión arterial de 125/75 mmHg que se mantuvo con posterioridad. A los 10 días de la primera consulta se le realizó una ecocardiografía transtorácica cuyos hallazgos estaban dentro de la normalidad.
Discusión y conclusiones. Los coxib conjugan la eficacia antiinflamatoria de los AlNE clásicos derivada de la inhibición de la COX-2 sin los efectos adversos producidos por la inhibición de la COX-1 (sobre todo gastrointestinales). Sin embargo, estas ventajas teóricas, en la práctica no están del todo claras. Se ha observado que su eficacia antiinflamatoria es similar a la de los AINE más utilizados, con un menor riesgo de complicaciones gastrointestinales graves, al menos a medio plazo, pero no está claro el posible riesgo cardiovascular que presentan. Su uso está contraindicado en la insuficiencia cardíaca congestiva grave (por la posible retención de líquidos y la producción de edemas), por lo que se deben utilizar con precaución en pacientes hipertensos y controlar estrechamente el lNR si se asocian con anticoagulantes orales. Entre sus posibles reacciones adversas no debe descartarse la posibilidad de signos o síntomas de hipertensión arterial, palpitaciones, edemas, insuficiencia cardíaca, insuficiencia ventricular izquierda o infarto agudo de miocaradio (excepcional). Los coxib no son sustitutivos de la aspirina en profilaxis cardiovascular debido a su falta de efecto antiplaquetario. Es sabido que el consumo de AlNE se asocia con un aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, pero se dispone de pocos datos sobre los coxib en este sentido. En un reciente estudio de cohortes se compara la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes tratados con celecoxib, rofecoxib y AlNE no selectivos con no consumidores de AlNE, y se encontró un aumento significativo en la incidencia de ingresos por insuficiencia cardíaca con rofecoxib y AlNE clásicos, pero no con celecoxib. Además, en el grupo de los coxib y AINE clásicos aumentó el inicio de uso de medicación antihipertensiva y para la insuficiencia cardíaca respecto a los no consumidores de AINE. En el caso que comentamos, coincidiendo con la toma de rofecoxib hubo una importante aparición de edemas y podría hablarse de insuficiencia cardíaca como síndrome clínico según los criterios de Framingham, que no se confirmó por ecocardiograma. También desapareció la cefalea y la sensación de atontamiento. Con esto queremos recordar que, en algunos aspectos, los coxib pueden presentar un mejor perfil de seguridad, pero que también los mismos efectos adversos que el resto de los AlNE. Por ello, debemos ser prudentes en su uso y estar atentos a la posibilidad de reacciones adversas inesperadas, tanto más cuando no se evalúen correctamente los efectos que pudieran derivarse de la inhibición prolongada de la COX-2.
