Las infecciones respiratorias representan la primera causa de morbilidad infecciosa tanto en adultos como en niños en atención primaria en España. Se tratan generalmente de infecciones autolimitadas, causadas principalmente por virus. Sin embargo, está documentado un alto porcentaje de prescripción antibiótica innecesaria. Las técnicas de diagnóstico rápido son pruebas biomédicas que puede ser utilizadas en la misma consulta con el paciente sin la necesidad de disponer de un laboratorio. El uso de estas pruebas, muchas de las cuales se han desarrollado recientemente, está aumentando rápidamente en atención primaria. No obstante, debemos reflexionar sobre si su uso contribuye siempre a que se realice un diagnóstico apropiado y de alta calidad por parte de los médicos de atención primaria. Presentamos un conjunto de criterios que pueden ser utilizados por los clínicos y se discuten las ventajas e inconvenientes de los instrumentos disponibles para el abordaje de las infecciones respiratorias y cómo utilizarlos adecuadamente.
Respiratory tract infections rank first as causes of adult and paediatric infectious morbidity in primary care in Spain. These infections are usually self-limiting and are mainly caused by viruses. However, a high percentage of unnecessary antibiotic prescription is reported. Point-of-care tests are biomedical tests, which can be used near the patient, without interference of a laboratory. The use of these tests, many of which have been recently developed, is rapidly increasing in general practice. Notwithstanding, we must mull over whether they always contribute to an effective and high-quality diagnostic process by primary care clinicians. We present a set of criteria that can be used by clinicians and discuss the pros and cons of the instruments available for the management of respiratory tract infections and how to use them appropriately.
Las infecciones del tracto respiratorio representan la causa infecciosa más frecuente de consulta en atención primaria. Son también la causa más habitual de prescripción antibiótica en nuestro país1, tanto en adultos como en población pediátrica. La mayor parte de las guías de práctica clínica, basadas en ensayos clínicos aleatorios y metaanálisis, recomiendan evitar el uso de antibióticos en el resfriado común y la gripe, pero también en la mayoría de los casos de faringitis aguda, otitis media aguda y bronquitis aguda, ya que modifican solo de forma marginal el curso de estas infecciones2-7. A pesar de ello, los médicos de atención primaria prescriben antibióticos en más de un 60% en los casos de faringitis y bronquitis agudas8.
Según el último informe del Organismo de Vigilancia Europeo de Consumo de Antibióticos, España tiene cifras de consumo global cercanas a la media europea cuando solo se usan datos de reembolso, pero es uno de los países del mundo con mayor consumo9,10, debido al hecho de que existe aún una bolsa importante de venta de antibióticos por médicos privados y oficinas de farmacia11. Paralelamente, sigue siendo uno de los países con mayores tasas de resistencia frente a los principales patógenos respiratorios12. La utilización innecesaria e inadecuada de antibióticos no se asocia con una mejoría clínica, expone a los pacientes a un mayor riesgo de efectos adversos y aumenta la prevalencia de bacterias resistentes13,14.
Ciertas intervenciones del médico de atención primaria, como el uso de técnicas de diagnóstico rápido (TDR) en las consultas15, la prescripción diferida de antibióticos16 o la comunicación más activa con los pacientes a través de material informativo17, son medidas que han demostrado ser útiles para un uso más racional de estos fármacos, reduciendo el elevado porcentaje de prescripción innecesaria existente en la actualidad. La primera de ellas, recogida en el documento titulado Tackling drugs resistant globally: Final report and recommendations, firmado por Jim O’Neill18 y adoptado por el Global Action Plan on Antimicrobial Resistance, firmado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2016, ha demostrado que puede llegar a reducir la prescripción innecesaria de antibióticos en un 70% en las infecciones del tracto respiratorio inferior y en un 84% en las faringitis, siempre que los médicos de atención primaria sigan correctamente las guías de práctica clínica y usen estas pruebas rápidas en las situaciones recomendadas19.
Técnicas de diagnóstico rápido para el diagnóstico de infecciones respiratorias en atención primariaEl uso rutinario de una determinada TDR en atención primaria debe ayudar al médico a realizar el diagnóstico. No debe usarse fuera de sus indicaciones20, ya que de otra forma podría aumentar los resultados falsamente positivos, como ocurre al usar las pruebas de influenza y del virus respiratorio sincitial fuera de los períodos epidémicos o las técnicas antigénicas rápidas para el diagnóstico del estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA) en pacientes con claros signos clínicos de infección viral o sin sintomatología. Un uso inapropiado de estas pruebas puede dar lugar a una sobreutilización. Es importante hacer un uso coste-eficaz de las TDR21, y solo deberían usarse las que obedezcan a los criterios expuestos en la tabla 1.
Criterios que deben satisfacer las técnicas de diagnóstico rápido (TDR) para poder ser aplicadas en atención primaria
| Criterios que debe cumplir la prueba | Observaciones |
|---|---|
| Debe ser lo suficientemente válida (a partir de estudios llevados a cabo en atención primaria por organismos independientes) | La sensibilidad de las TDR es variable. Se aconseja una sensibilidad y especificidad mayores del 80%. Su valor predictivo negativo debe ser mayor del 90% |
| Las indicaciones clínicas de su uso deben ser claras | No deben utilizarse fuera de estas indicaciones |
| El resultado debe interpretarse de forma clara | Su resultado debe ser inequívoco |
| El resultado debe conllevar una toma de decisión clara por parte del médico | Cuando el resultado de la TDR aconseja no dar antibióticos (habitualmente, resultados negativos o valores bajos), estos no deben ser prescritos |
| Debe asegurarse un control de calidad de la prueba a largo plazo | La selección de la prueba, su implantación y seguimiento deben ser supervisados desde los laboratorios que así podrán garantizar su adecuado funcionamiento |
| La muestra debe recogerse inmediatamente antes de su realización | Un aspecto muy importante para la obtención de unos resultados fiables es la muestra en la que se realice. Además, debe ser fácil de obtener |
| El tiempo en dar el resultado debe ser inferior a la duración de la visita del paciente | Debe evitarse una nueva cita del paciente para recoger el resultado |
| La instrumentación para su realización debe ser sencilla | El profesional que la realice debe estar adecuadamente formado y debe ser supervisado por un médico |
| Debe reducir la necesidad de rellenar volantes y el envío de muestras al laboratorio de microbiología | Sin embargo, se debe contemplar el envío de determinadas muestras a los laboratorios de microbiología para conocer la epidemiología y la sensibilidad de las cepas circulantes |
| Debe ser utilizada frecuentemente | El profesional sanitario debe estar familiarizado con su procedimiento |
| Su resultado debe predecir la evolución clínica del paciente | En atención primaria este aspecto es incluso más importante que el realizar un diagnóstico etiológico correcto |
| La información del resultado debe incorporarse en la historia clínica | De esta forma los datos se analizarían estadísticamente dentro del sistema sanitario |
| Su uso debe asociarse con una satisfacción de los profesionales sanitarios y pacientes/padres | |
| Su uso rutinario debe presentar una relación coste-efectividad favorable |
Su uso nunca debe reemplazar a la historia clínica y a la exploración física, sino que debe complementarlas. En determinadas situaciones es más fácil convencer al paciente de la necesidad de dar o no antibióticos con la realización de una prueba. También pueden ser útiles en aquellas situaciones en las que el médico perciba que el paciente o los padres del niño desean que se les prescriba un antibiótico (fig. 1).
Uso de técnicas de diagnóstico rápido (TDR) e incertidumbre clínica y presión percibida para prescribir antibióticos. El uso de las TDR es útil cuando hay incertidumbre clínica y cuando existe una demanda percibida de que los pacientes o padres quieren que se prescriba un antibiótico, incluso en casos de mayor certidumbre clínica.
Ninguna de las TDR existentes en el mercado reúnen todas las condiciones que deberían cumplir para su uso más adecuado22,23, pero algunas las cumplirían casi todas. Este artículo recoge las TDR más importantes que podrían usarse en las infecciones respiratorias en atención primaria, describiéndose sus pros y contras y las recomendaciones de uso para cada una de ellas.
Cuando se vaya a realizar una TDR debe solicitarse el consentimiento al paciente (o padre o tutor legal) y explicar por qué se realiza, qué se le va a hacer y que siempre se causa una ligera molestia. Es importante comprobar la fecha de caducidad, conservar las pruebas de forma apropiada y ponerse guantes antes de su realización.
Técnicas de diagnóstico rápido de detección de antígeno de estreptococo β-hemolítico del grupo AProblema clínicoLa faringitis-amigdalitis o faringoamigdalitis aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta en atención primaria. Aparte de ciertas causas muy infrecuentes, solo se recomienda el tratamiento antibiótico cuando la faringitis es causada por el EBHGA, ya que, cuando se compara con placebo, ha demostrado disminuir la duración de la sintomatología, reducir el contagio y el número de complicaciones supurativas (principalmente abscesos periamigdalinos y otitis medias) y, aunque son infrecuentes hoy en día, también el de complicaciones no supurativas4.
Está documentada tanto en nuestro país como en nuestro entorno una alta prescripción innecesaria de antibióticos, a pesar de que solo el 5-15% de todos los episodios en adultos y el 15-30% en niños obedecen a esta causa24,25. Esta excesiva utilización de antibióticos se asocia con la presencia de efectos secundarios y la propagación de resistencias antimicrobianas. Dado que el diagnóstico clínico de la faringitis estreptocócica es muy difícil en atención primaria24,26 y que los signos y síntomas individuales presentan un valor limitado para el diagnóstico de la faringitis causada por EBHGA, se han desarrollado diversas reglas de decisión clínica, siendo las más conocidas las publicadas por Centor et al.27, McIsaac et al.28 y FeverPAIN29 (tabla 2). En el adulto la más utilizada es la escala de Centor y en niños, la escala de McIsaac. En ellas puntúa la ausencia de tos, pero la faringitis estreptocócica en niños cursa frecuentemente con este síntoma si se indaga por él y no valoran la presencia, altamente predictiva, de uvulitis o escarlatina.
Escalas clínicas de predicción en la faringitis causada por estreptococo β-hemolítico del grupo A
| Criterios clínicos | Centor27 | McIsaac28 | FeverPAIN29 |
|---|---|---|---|
| Temperatura>38,5°C en las últimas 24h | +1 | ||
| Temperatura>38°C en las últimas 24h | +1 | +1 | |
| Exudado amigdalar | +1 | +1 | |
| Exudado amigdalar o inflamación | +1 | ||
| Inspección con pus | +1 | ||
| Adenopatías laterocervicales dolorosas | +1 | +1 | |
| No tos | +1 | +1 | +1 |
| Edad 3-14 años | +1 | ||
| Edad>44 años | −1 | ||
| Visita rápida al médico (≤3días) | +1 |
La probabilidad de infección por EBHGA aumenta con el número de criterios, pero, incluso entre los pacientes adultos que presentan los 4 criterios, la infección por EBHGA oscila entre el 38 y el 63%30. Por ello, para una correcta identificación de esta infección se recomienda el uso de una TDR en pacientes en los que se sospeche una infección estreptocócica, ya que esta estrategia ha demostrado reducir la prescripción innecesaria de antibióticos31,32.
No se recomienda realizar cultivo en los casos negativos si la metodología de recogida de la muestra y su procesamiento han sido correctamente realizados, ya que el valor predictivo negativo es de aproximadamente el 95% con las nuevas técnicas inmunocromatográficas33-35. Ahora bien, con el fin de conocer los tipos de cepas circulantes y sus resistencias, es recomendable disponer de centros centinelas para realizar un muestreo de un determinado número de cultivos faríngeos.
Las TDR presentan una especificidad mayor del 95% y una sensibilidad que oscila entre el 60 y el 95%, aunque los nuevos métodos inmunocromatográficos presentan una sensibilidad de aproximadamente el 90%, siendo más elevada entre la población adulta y entre aquellos con mayor probabilidad de infección estreptocócica (sesgo de espectro)35.
Técnica - recogida de la muestraLa realización de la prueba es muy sencilla. El procedimiento con tiras (las más comunes) debe contemplar los siguientes pasos:
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Añadir las gotas de reactivo recomendadas por el fabricante (de 2 tipos de reactivos) en un cubilete.
- •
Frotar enérgicamente una torunda estéril por la parte posterior de la faringe, las amígdalas y otras zonas inflamadas. Evitar tocar con la torunda la lengua, las mejillas, los dientes y cualquier parte de la boca donde exista un sangrado, mucosidad o saliva, ya que pueden interferir en el rendimiento de la prueba.
- •
Introducir inmediatamente la torunda en el cubilete y mezclar la solución enérgicamente, girando la torunda varias veces y dejar reposar durante 1min.
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Extraer la torunda, presionando con los dedos su cabezal, para exprimir la mayor cantidad de líquido posible.
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Introducir una tira de prueba en el tubo, con las flechas hacia abajo. Leer el resultado en el tiempo que establece el fabricante (habitualmente entre 2 y 5min). El resultado es cualitativo: positivo o negativo.
La utilización de TDR en la faringitis presenta un óptimo cociente coste-efectividad en zonas de baja incidencia de fiebre reumática y tiene un coste inferior al del cultivo36.
Indicaciones de la técnicaEn el niño se recomienda realizar la TDR cuando el médico tenga una elevada sospecha de faringitis estreptocócica, ante exantema escarlatinoide, uvulitis o dudas fundadas sobre su etiología37. Si se utiliza la escala de McIsaac se considera sospechosa de faringitis estreptocócica una puntuación igual o superior a 3 (tabla 2). En el adulto se recomienda realizar la TDR en una faringitis y presencia de 2 o más criterios de Centor24 (tabla 2).
No se deberá practicar en las siguientes situaciones:
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Probable infección viral: síntomas muy sugestivos de infección de origen viral (por ej., tos, coriza, ronquera, linfadenopatía generalizada, presencia de faringitis vesicular), menores de 18 meses (de 2 años si no está escolarizado) y/o menos de 2 criterios de Centor.
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Situaciones en las cuales debe utilizarse tratamiento antibiótico: paciente inmunodeprimido grave, paciente con historia de fiebre reumática o contexto de brote comunitario por EBHGA (por ej., rash escarlatiniforme, lengua en frambuesa, impétigo, paroniquia) y pacientes con un estado general grave (mal estado general, dolor ótico severo, inflamación amigdalar severa)38.
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Situaciones en las cuales la validez del Strep A es menor: cuando el paciente haya tomado previamente algún antibiótico y en casos de faringitis crónica; en estos casos debería realizarse cultivo.
Las figuras 2 y 3 presentan los algoritmos de manejo de la faringitis en el niño y en el adulto, respectivamente.
La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria pediátrica y el principal motivo de consulta a servicios de urgencia hospitalarios pediátricos. La evidencia de un foco que justifique la fiebre permite ofrecer explicaciones concretas, y en ocasiones indicar una terapéutica específica39. Si el foco no es evidente, se define el proceso como síndrome febril sin focalidad aparente, lo que comporta entrar en un terreno sin consenso de actuación, pero que a partir de la introducción de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo b y neumococo, orientan, al menos de manera provisional, hacia prácticas más conservadoras40,41. En general, se recomienda el ingreso para estudio del lactante menor de 3 meses con síndrome febril sin focalidad aparente42,43. Mucha más discusión genera la conducta a adoptar en el grupo de 3-36 meses con síndrome febril sin focalidad aparente y con buen estado general/aspecto no tóxico. En este grupo, hasta un 30% de cuadros febriles no presentan focalidad en la visita inicial y hay un riesgo significativo de bacteriemia oculta, de entre el 1,5 y el 4%, en niños con temperatura documentada superior a 39°C. Este riesgo es muy inferior (0,5%) en niños inmunizados correctamente frente a neumococo y H. influenzae tipo b. Se han definido diversos criterios analíticos de riesgo44, que han ido perdiendo sustento dada su escasa sensibilidad y especificidad.
Adultos con infecciones del tracto respiratorio inferiorClínicamente la infección del tracto respiratorio inferior cursa típicamente con tos, constituyendo el síntoma principal. Aparte de la tos puede haber disnea, taquipnea, fiebre, dolor torácico, sibilancias y anomalías en la auscultación respiratoria. Estas infecciones representan un motivo habitual de consulta en atención primaria y de utilización de antibióticos. La mayor parte de las infecciones respiratorias agudas son leves y autolimitadas, ya sean de etiología viral o bacteriana. La bronquitis aguda en pacientes sin criterios de gravedad es la más frecuente y su etiología es viral en más del 90% de los casos6,45. No obstante, el tratamiento antibiótico puede ser beneficioso en un limitado grupo de pacientes, tales como personas frágiles y ancianos con comorbilidad significativa.
La incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad en el adulto es menor que la de bronquitis aguda y se estima en 1,6-10casos por 1.000habitantes/año. El diagnóstico se basa en signos y síntomas de sospecha que se deben confirmar mediante pruebas de laboratorio e imagen no siempre próximas o accesibles en atención primaria. La utilización de índices de gravedad o escalas pronósticas como el PSI, CURB65 o CRB65 ayudan en la decisión de derivar al hospital46. En la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se han venido usando los clásicos criterios de Anthonisen para la indicación de tratamiento antibiótico. En la actualidad, se considera que deben tratarse con antibióticos solo aquellas exacerbaciones que cursan con purulencia de esputo47. En atención primaria es a menudo difícil distinguir entre bronquitis, neumonía y, en algunos casos, exacerbación de EPOC sin realizar pruebas adicionales, pero el mayor problema es distinguir una neumonía de una bronquitis48.
La proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda que indica lesión tisular sin discriminar entre infección, traumatismo o inflamación, pero que en el contexto clínico adecuado puede utilizarse como marcador de infección ayudando al médico de familia en el manejo de la infección respiratoria aguda. Un error frecuente es pensar que la PCR ayuda a discernir entre etiología viral y bacteriana o que existe un umbral a partir del cual hay que tratar y por debajo del mismo, no. Existen distintos tipos de PCR, unos son cuantitativos y otros semicualitativos. Sin embargo, los más usados son los primeros, dando como resultado una concentración numérica, habitualmente en mg/L. Considerar un punto de corte es erróneo porque está sujeto a falsos positivos y falsos negativos, de forma que si se baja el punto de corte, disminuyen los falsos negativos a cambio de aumentar los falsos positivos; si se sube el punto de corte, disminuyen los falsos positivos a cambio de aumentar los falsos negativos. La ventaja de la PCR es que sus valores extremos ayudan a discriminar entre infecciones leves y graves. Su utilización en las consultas de atención primaria puede reducir el consumo de antibióticos sin que empeore la evolución clínica49.
Técnica - recogida de muestrasLa realización de la prueba es muy sencilla. El procedimiento depende del método que se usa para su determinación, pero en general es el siguiente:
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Se debe proceder a limpiar la piel.
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Pinchar el pulpejo del dedo (índice o medio) con una lanceta, rechazar la primera gota y, posteriormente, rellenar el capilar suministrado por el laboratorio.
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Añadir la sangre del capilar suministrado en el kit en la cubeta de la solución tampón.
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Según el fabricante, se mezcla la solución tampón con el reactivo.
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Colocar adecuadamente la cubeta en el pozo de lectura de la máquina de PCR.
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Seguir las recomendaciones de la máquina y esperar a que se realice la lectura, habitualmente en 3min.
La PCR es un parámetro complementario útil en la diferenciación etiológica de la neumonía pediátrica adquirida en la comunidad y en la clasificación de las infecciones urinarias en probablemente altas (>70mg/L) o probablemente bajas (<70mg/L). La posibilidad de practicar PCR en la consulta de atención primaria es de gran utilidad para una valoración más precisa del síndrome febril sin focalidad aparente en el grupo de riesgo de bacteriemia oculta (niños de 3 a 36 meses) y en la valoración etiológica de la sospecha clínica de neumonía50,51.
Se establecen los siguientes niveles de corte en relación con la PCR y la probable etiología del proceso infeccioso50,51:
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<30mg/L: infección probablemente viral.
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30 a 70mg/L: infección de etiología dudosa.
- •
>70mg/L: infección probablemente bacteriana.
Tanto la Guía Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, la guía NICE de neumonía de 2014 y la guía holandesa de tos aguda recomiendan la utilización de la PCR en atención primaria ante síntomas de infecciones del tracto respiratorio inferior si no se ha realizado el diagnóstico de neumonía y existe incertidumbre sobre la prescripción o no de antibióticos48,52,53. Resultados por debajo de 20mg/L desaconsejan la utilización de antibióticos, mientras que por encima de 100mg/L indican su utilización (tabla 3).
Interpretación de las concentraciones de PCR en la infección del tracto respiratorio inferior en un adulto
| Valor de PCR (mg/L) | Porcentaje de pacientes (%) | Observaciones | Decisión de tratar o no con antibiótico |
|---|---|---|---|
| <20 | ∼70 | Infección que se autolimita | Evitar la prescripción de antibióticos |
| 20-50 | ∼15 | La mayoría de los pacientes tienen una infección que se autolimita. Considerar la PCR junto con los factores de riesgo, signos y síntomas de la infección | Evitar la prescripción de antibióticos en la mayoría de los casos. Considerar la prescripción diferida de antibióticos en otros |
| 50-100 | ∼10 | Grupo en que se combinan infecciones autolimitadas y más graves. Es importante tener en cuenta la comorbilidad, factores de riesgo, signos y síntomas, junto con la PCR | Considerar la prescripción de antibióticos si se sospecha infección bacteriana. Prescribir antibióticos en exacerbaciones de EPOC |
| >100 | ∼5 | Infección grave | Prescribir antibióticos |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PCR: proteína C reactiva.
En la neumonía, una determinación de PCR elevada en la consulta de atención primaria puede ser de utilidad para decidir la remisión de un paciente al hospital aun cuando las escalas PSI, CURB65 o CRB65 indiquen bajo riesgo. No obstante, un valor elevado de PCR no descarta la presencia de un cuadro gripal. En una exacerbación de EPOC podría indicarse una determinación de PCR en aquellos casos en que el esputo no es purulento y el clínico considera que debe tratarse con antibióticos (por ej., ante un claro aumento de disnea y volumen de expectoración). En estos casos, valores superiores a 40mg/L se asocian a un mayor riesgo de fracaso y, por tanto, serían tributarios de tratamiento antibiótico54.
Las figuras 4 y 5 presentan los algoritmos de utilización de la PCR en el niño y en el adulto, respectivamente.
La gripe es una enfermedad respiratoria muy contagiosa provocada por los virus de la influenza A y B. Se caracteriza por la aparición súbita de fiebre autorreportada, con al menos un síntoma respiratorio (tos, dolor de garganta, congestión nasal o rinorrea) y un síntoma sistémico (dolor de cabeza, dolor muscular, sudoración o escalofríos o cansancio). La diferenciación clínica entre gripe y otras infecciones virales respiratorias es difícil, dificultad que aumenta cuanta menos edad tiene el paciente.
La tasa de hospitalización por gripe es tan elevada en menores de 2 años como en mayores de 65 años55. En el niño la fase inicial de la gripe, antes de la aparición de la sintomatología respiratoria, puede presentarse como un síndrome febril sin focalidad aparente, lo cual debe plantear en el niño menor de 3 años el diagnóstico diferencial con la bacteriemia oculta, especialmente en los que no estén correctamente inmunizados frente a gérmenes capsulados. El niño con gripe documentada presenta una baja tasa de infección bacteriana grave asociada, y en él se pueden obviar otras exploraciones complementarias. Hacer un diagnóstico etiológico preciso disminuye la tasa de reconsultas espontáneas asociadas a un proceso febril inespecífico y el riesgo de que este proceso infeccioso de origen viral acabe siendo estudiado con exploraciones complementarias poco rentables, derivado al servicio de urgencias, o siendo tratado innecesariamente con antibióticos, posibilidades que aumentan en relación directa con los días de evolución.
La sensibilidad de las TDR para el diagnóstico rápido de la gripe es limitada con los actuales inmunoanálisis para la detección de antígenos virales en muestras respiratorias, si lo comparamos con las técnicas moleculares (nucleic acid tecniques [NAT]) o el cultivo, y los resultados negativos de las pruebas rápidas deben interpretarse con precaución debido a la posibilidad de falsos negativos, especialmente durante el pico máximo de actividad de la gripe en la comunidad.
La sensibilidad de la prueba depende en gran parte de la calidad de la muestra obtenida. El frotis nasofaríngeo es más sensible que el frotis nasal al obtenerse mayor contenido antigénico. La sensibilidad media es significativamente más baja que en otras TDR, con un rango que oscila entre el 4,4 y el 96,1%, mayor para el virus A, especialmente para el H3N2, que para el B56. Un metaanálisis reciente sobre la precisión de las TDR para el diagnóstico microbiológico de gripe mostró una sensibilidad media del 62,3%, con una especificidad media del 98,2% y unos cocientes de probabilidad positivo y negativo del 34,5 y 0,38, respectivamente; no obstante, la sensibilidad fue del 66,6% en los estudios en que se incluyeron niños y del 53,9% en población adulta56.
En pediatría, un resultado de TDR positivo para gripe reduce la petición de otras pruebas complementarias, incluso en lactantes menores de 3 meses, mejora la prescripción de antivirales en pacientes de riesgo y reduce el uso inapropiado de antibióticos en los niños57-59. Sin embargo, este beneficio no se ha observado en adultos. El mejor período para practicar la TDR está entre las 12 y las 48h del inicio de la sintomatología y siempre en los 4-5 primeros días. Antes de las 12h puede haber falsos negativos por una carga antigénica insuficiente.
Técnica - recogida de muestrasTécnica de realización de frotis nasofaríngeo:
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El paciente debe situarse en decúbito supino con la cabeza en flexión dorsal.
- •
Se preparan los reactivos siguiendo la metodología referida en el kit utilizado.
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Se introduce el hisopo de algodón estéril en la fosa nasal (mucho más estrecho y flexible que los utilizados para frotis faríngeo), deslizándolo con mucha lentitud y suavidad por el suelo de la misma hasta llegar al tope de la faringe posterior. Hay que mantener el hisopo en contacto con la mucosa un mínimo de 5s y hacer 2-3 rotaciones rápidas de unos 180° retirándolo con suavidad, pero con rapidez.
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Seguir las recomendaciones de la máquina y esperar a que se realice la lectura, habitualmente en 15-20min.
Si por algún motivo no se puede llegar a la faringe posterior, se practica un frotis nasal, siempre menos sensible que el nasofaríngeo, dado que se reduce sensiblemente la carga antigénica. En este caso, para optimizar al máximo el resultado, debe introducirse el hisopo un mínimo de 2cm en niños menores de 2 años y un mínimo de 3cm en niños mayores de 2 años y adultos; se mantiene el hisopo en contacto con la mucosa un mínimo de 5s, y se hacen 2-3 rotaciones de 180° antes de retirarlo suavemente.
El frotis nasofaríngeo es una prueba molesta, aunque no dolorosa, de lo que hay que advertir a los padres y al niño, que en caso necesario debe inmovilizarse adecuadamente, porque incluso en niños mayores y adolescentes es frecuente un movimiento brusco reflejo de cabeza al introducir el hisopo, lo que puede producir alguna pequeña lesión en la mucosa nasal. El sangrado nasal es frecuente después de la prueba. La sensación de picor, ganas de estornudar y obstrucción nasal por reacción vasomotora son muy frecuentes. Después de hacer la prueba, hay que animar al niño mayor a sonarse enérgicamente la nariz y a beber agua fría, lo cual alivia rápidamente esta desagradable sensación. Una vez obtenida la muestra se mezclará con los reactivos indicados, siguiendo escrupulosamente la metodología referida en el kit.
Indicaciones de la técnicaEn adultos, debido a la baja sensibilidad de esta TDR, no se recomienda su utilización, salvo que el profesional considere que sea necesario que el paciente deba ser tratado con antivirales60. En pediatría no existen unos criterios bien establecidos que definan las circunstancias clínicas concretas en las que es conveniente la toma de una muestra nasofaríngea para investigar la presencia de virus de la gripe. En general, se recomienda la determinación en pacientes de riesgo con sospecha de infección gripal, principalmente en aquellos con factores de riesgo y en niños con cuadros febriles sin focalidad aparente durante la época epidémica de gripe. En cambio, en niños sin factores de riesgo no es preciso realizar el estudio.
La figura 6a,b presenta los algoritmos de utilización de la TDR para gripe en pediatría.
Conflicto de intereses
En los últimos 3 años, Carles Llor ha recibido becas de investigación por parte de la Comisión Europea (Sixth & Seventh Programme Frameworks), Sociedad Catalana de Medicina de Familia, Instituto de Salud Carlos III y Alere y ha recibido compensación económica por un proyecto de investigación de GlaxoSmithKline. Los otros autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
