La lectura del editorial de Limón et al.1 «Las necesidades poblacionales, una llamada a la transformación de la atención primaria» publicado en su revista, nos ha suscitado algunas reflexiones que querríamos compartir.
La evolución demográfica en las últimas décadas y el progresivo envejecimiento tiene múltiples causas, algunas atribuibles a la mejora sanitaria y otras ligadas a la mejora de las condiciones de vida, un elemento más que demostrado, con lo cual la situación y las previsiones demográficas pueden cambiar como resultado de la crisis económica que vivimos y podría reducirse la esperanza de vida de nuestra población.
Es obvio que las personas que tienen mayores problemas de salud consumen más recursos sanitarios y el porcentaje de personas mayores más enfermas va creciendo con la edad. No parece que los datos aportados representen una sorpresa para nadie, solo cabe ver qué cuotas o posibilidad de inscribirse ofrecen las aseguradoras privadas (o cuotas elevadísimas o incluso no aceptación de la persona) para tener claro que a mayor edad, mayor gasto.
Este es el gran logro de la sanidad pública universal, ahora discutida: atender a las personas según sus necesidades, al margen de su edad, estado de salud o nivel socioeconómico.
En el editorial se habla de que las personas con enfermedad crónica avanzada «Se caracterizan por un pronóstico de vida limitado y múltiples necesidades en un modelo de atención que requiere de una mirada paliativa progresiva, que no excluye las opciones curativas y preventivas, y que exige la planificación anticipada de las decisiones (PAD)». Con ello se ratifica un principio básico de la medicina: curar, si es posible, aliviar y cuidar siempre. No creemos que se deba reducir a personas con múltiples necesidades. Creemos que es un concepto dinámico aplicable en los servicios sanitarios desde que las personas nacen hasta que mueren, revisable en cada momento y teniendo en cuenta, evidentemente siempre, los deseos de la persona enferma. En nuestro país desde hace años, en los centros sanitarios y otras instancias se ha trabajado para concienciar a la población en la utilidad de hacer conocer sus voluntades anticipadas.
No siempre las personas lo concretan en un documento escrito pero, a menudo, los profesionales más cercanos, en la atención primaria, su médico y/o enfermero de cabecera, las conocen fruto de los múltiples encuentros a lo largo de su vida. Y una parte de los pacientes mayores complejos no podrán expresar su voluntad ya que entre ellos hay pacientes con deterioro cognitivo. En estos casos es fundamental tener en consideración las personas próximas al enfermo y tener una clara visión de defender al máximo el bienestar y las voluntades de aquellos que no pueden expresarlo.
Y de nuevo, los profesionales que pueden y deben realizar esa misión son los más cercanos, eso es, los de cabecera.
Otra afirmación que plantea el editorial es «Estos pacientes… Desean ser atendidos por quien más sepa y, con frecuencia, atribuyen el liderazgo clínico a agentes no primaristas». Creemos que esta afirmación debería contrastarse o basarse en datos, pero puestos a hacer afirmaciones a partir de nuestra experiencia podemos decir que este grupo de pacientes, frágiles, complejos, habitualmente mayores, desean ser atendidos por aquellos que les atiendan, valga la redundancia. Es decir aquellos que les presten atención, les consideren plenos de autonomía para decidir siempre que sea posible, les ayuden en sus problemas de salud y también les aconsejen. Por su complejidad es posible que en algunos casos requieran la intervención de varios profesionales ajenos a la atención primaria, pero quienes pueden coordinar mejor toda esta variedad de profesionales vuelven a ser sus referentes de cabecera.
Y el hecho que la atención pivote sobre los profesionales de cabecera no es para minimizar el papel de otros profesionales, sino todo lo contrario, la garantía de una buena atención es el compromiso de todos los profesionales en el bienestar del paciente. Pero, aunque suscribimos del todo la frase: «un abordaje compartido en el que todos somos importantes y en el que no sobra nadie» sabemos por experiencia que una falta de concreción o dilución de responsabilidades puede ir en detrimento del paciente, que no tendrá un/os interlocutores claros, en detrimento de una atención primaria potente y en detrimento de una visión global del paciente, sus necesidades, su enfermedad, su entorno y sus deseos.
Y si hay profesionales de atención primaria que dimiten de sus funciones, que entroncan siempre con la globalidad, longitudinalidad y continuidad, sus responsables deben actuar para reconducir la situación. También debe actuarse si hay profesionales de atención hospitalaria que no asumen sus funciones.
Otros sistemas organizativos que ya conviven actualmente en la atención primaria pueden llevar a parcializar la atención, dividiendo a las personas en función de su enfermedad y, con ello, probablemente incrementar su coste. Si el camino va hacia separar las personas frágiles de la atención primaria en su concepto más clásico, las personas perderán unos referentes que les ven en su integralidad de salud, en su entorno familiar, social, económico, unos referentes que nosotros, cuando seamos pacientes, desearemos tener a nuestro lado.
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