Sr. Director: Hace aproximadamente unos 20 años escribí, junto a mi tutor de especialidad, un libro1 sobre el sustrato teórico que por entonces tenía la atención primaria como parte del modelo sanitario. Pertenecía a la segunda promoción de médicos de familia del programa MIR (1980-1982) y a la primera que se formaba en mi hospital. Al cambiar de servicio en las rotaciones, tuve que repetir tantas veces lo que intentaba ser el nivel primario desde un punto de vista científico que decidí realizar un trabajo de investigación y divulgarlo para que no me lo preguntaran más. Lo he estado releyendo estos días y he llegado a la conclusión de que se trata de una pequeña pieza histórica.
Aunque el paso del tiempo sobre una monografía médica sea deletéreo, ¿qué puede quedar vivo de aquel libro? Quizá el modelo de atención primaria del profesor David Metcalfe de la Universidad de Manchester2, que dibujaba el nivel primario mediante una interfaz «plástica» con la comunidad y una interfaz «rígida» con el hospital. Aunque ha habido y hay esfuerzos muy notables para dar fluidez a la relación «primaria-especializada-hospital», la brecha sigue existiendo todavía. En segundo lugar, el informe sobre ordenadores del Real Colegio de Médicos Generales de Inglaterra3 que, aunque se publicara en el año 1982, mantiene vigente su esqueleto argumental. Hemos de decir que Internet era una herramienta desconocida en aquel momento para los profesionales sanitarios. Y tercero, la idea de que no todo esfuerzo preventivo es eficiente siguiendo los trabajos de Archie Cochrane4. Si tomáramos la decisión de actualizar aquella monografía, ¿qué capítulos deberíamos redactar de nuevo después de 20 años? Tendríamos que reescribir prácticamente todo el libro. La conferencia de Alma-Ata es puro recuerdo, pero fue sin duda la base filosófica para el desarrollo profesional de los que en aquellos momentos abordábamos la especialidad. Ironías de la historia, pero la ciudad de Alma-Ata ya no se denomina así, su nombre actual es Astana.
Para la confección del diagnóstico de salud tienen cada vez más importancia las técnicas cualitativas como, por ejemplo, las del rapid appraisal, que permiten un abordaje preciso de la realidad sanitaria en una comunidad, sobre todo si es pequeña5,6. En cuanto a los cuidados, está claro que el papel de la enfermería comunitaria1 y el de la enfermería de enlace7 son cada vez más importantes, no sólo en el ámbito asistencial, sino también en la investigación y la docencia. Los conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo de una prueba han pasado a ser de manejo diario en la tarea asistencial. Quizá hiciera falta recordar el valor clásico del libro de Galen y Gambino8 sobre la relación de los conceptos de valor predictivo y prevalencia. Finalmente, ¿qué capítulos tendríamos que sumar a los primitivos? Creo que al menos tres. Uno dedicado a la epidemiología clínica, diferenciándola bien de la epidemiología moderna, otro a la salud basada en la evidencia como movimiento filosófico9 y otro a los conceptos básicos de economía sanitaria10. Los términos coste-eficiencia, coste-efectividad, coste-eficacia o coste-oportunidad se han hecho tan habituales como glucemia, colesterolemia, uricemia o presión arterial sistólica. El profesor Castilla del Pino, hace algún tiempo definió, al médico como un «gestor económico dentro del sistema de producción»11. Definición algo maximalista pero dotada de una visión cristalina de la realidad.
Hace unos 20 años, quien escribe estas líneas se sentía lo suficientemente motivado como para ocuparse de los aspectos científicos fundamentales de la atención primaria. En la actualidad, aunque siga interesado en la investigación, se siente mucho más «microgestor de salud» que clínico, con ética comprensiva y curativa para el individuo, preventiva para la comunidad y gestora de recursos para el Estado central y autonómico.
