Sr. Director: Agradecemos los interesantes comentarios de Antonio Caballero sobre nuestro artículo y nos gustaría hacer algunas aclaraciones sobre los temas que él ha planteado.
En primer lugar, compartimos plenamente su idea de que la formación en reanimación cardiopulmonar (RCP) es una tarea de los médicos de familia. Nuestra idea es que todos los profesionales sanitarios, no sólo los médicos, deben implicarse en la formación de la prevención y tratamiento de la parada cardiorrespiratoria.
En relación con la palpación del pulso, Antonio Caballero afirma que el European Resuscitation Council recomienda no enseñar la palpación del pulso a la población general. En realidad, la recomendación no es así de taxativa. Las recomendaciones ILCOR1, que recogen el consenso de las organizaciones más importantes en Reanimación cardiopulmonar, entre ellas el ERC (Consejo Europeo de Resucitación), han valorado que la palpación del pulso es una maniobra difícil de realizar en pocos segundos, sobre todo para personal poco experto como es la población general. Por ello recomienda que, aunque la palpación del pulso es el mejor método de valorar la existencia de parada cardíaca en RCP básica, ésta puede sustituirse por la valoración de otros signos vitales de circulación (movimientos, respiración)1. Es decir, que los docentes en RCP básica podemos enseñar solamente la valoración de otros signos vitales pero, si lo consideramos adecuado, también se puede enseñar la palpación del pulso. Nosotros, en nuestros cursos, hemos preferido enseñar ambas maniobras, insistiendo en que la valoración de estos signos de circulación no debe retrasar el inicio de las maniobras de soporte cardíaco.
En relación con el comentario sobre la distribución de los grupos de edad en las prácticas de nuestros cursos, es cierto, como comenta Antonio Caballero, que por encima de los 8 años se recomienda realizar las mismas maniobras de RCP que en los adultos. Lo ideal sería conseguir la máxima simplificación y unificación de los algoritmos del lactante, niño y adulto en la enseñanza de la RCP básica a la población general, y nosotros hemos insistido en este tema2. Sin embargo, aunque las maniobras sean iguales, las causas y evolución de la parada cardiorrespiratoria y, por tanto, la actitud ante la reanimación cardiopulmonar en los niños entre los 8 y los 14 años son más parecidas a las de los niños entre 1 y 8 años que a las de los adultos3,4. En los niños entre 8 y 14 años, las causas traumáticas y respiratorias siguen siendo la etiología fundamental de la PCR, siendo muy poco frecuente la etiología cardíaca. Esto hace que la actitud en el niño debe ir inicialmente orientada sobre todo a asegurar la vía aérea y la ventilación, lo que en muchos casos puede evitar la progresión de una parada respiratoria a una parada cardíaca, mientras que en el adulto con parada inicialmente de origen cardíaco es esencial la llamada inmediata al servicio de emergencias. Por esta razón, desde el punto de vista docente, hemos considerado más adecuada esta distribución de grupos, para insistir en la práctica en los casos clínicos y actitudes más adecuadas en cada edad.
Con respecto a la valoración de las prácticas, quizás no haya quedado suficientemente claro para algunos lectores, aunque está señalado en el pie de la tabla 1, que la puntuación no es sobre 10 sino sobre 5. Por tanto, toda maniobra con una puntuación de 3 (realiza la maniobra pero comete algún error no esencial) o > 3 se considera correcta. Por tanto, el comentario que realiza Antonio Caballero de que la media de sujetos no realiza bien ninguna maniobra es una interpretación incorrecta de los resultados del trabajo. Hay que tener en cuenta que en las prácticas de la reanimación cardiopulmonar realizadas con supuestos clínicos a tiempo real, que es lo que nosotros analizamos en nuestros cursos, y aún más, en la reanimación realizada en los pacientes, es muy difícil alcanzar la perfección (lo que valoraríamos como puntuación 5), ya que casi siempre se cometen pequeños fallos que no alteran el resultado de la reanimación. Por tanto, lo esencial en la evaluación práctica de la RCP es valorar si el alumno es capaz de hacer la maniobra lo suficientemente bien para que sea efectiva, aunque pueda hacerla con algún fallo. Las puntuaciones concretas de cada maniobra sirven como orientación para comentar a los alumnos en qué puntos de la reanimación deben insistir más y para orientar a los profesores en qué maniobras se debe insistir más durante la explicación teórica y la demostración práctica.
El planteamiento que realiza Antonio Caballero sobre la evaluación de la enseñanza en reanimación cardiopulmonar es un tema docente esencial. Por una parte, hay que cambiar la mentalidad del alumno «suspendido y aprobado». Como se puede comprobar, esos términos no se emplean en ningún lugar de nuestro artículo5 y, por supuesto, no lo empleamos durante los cursos, ni les damos ninguna calificación a los alumnos. La metodología docente de la reanimación cardiopulmonar, y en nuestra opinión de toda la enseñanza, debe ser positiva, intentando subrayar los objetivos alcanzados. Todo aprendizaje realizado es útil. Pero esto no debe llevar a pensar que da lo mismo que los alumnos aprendan bien o mal, y con que aprendan algo es suficiente. Con la generalización de la docencia de la RCP, algún autor ha llegado a decir: «siempre es mejor hacer algo que nada; por tanto, hay que formar a cuantos más mejor, que algo harán». Esto es muy peligroso si no se controla la calidad de la docencia y del aprendizaje, y en algunas circunstancias, podría llegar a hacer más daño que beneficio. Una persona que se atreve a reanimar sin una preparación mínima y, por tanto, lo hace mal puede producir lesiones irreversibles (p. ej., una extensión brusca del cuello para abrir la vía aérea en un paciente inconsciente con lesión cervical pero que está respirando y, por tanto, no necesitaría reanimación cardiopulmonar, puede producir una tetraplejía). Por tanto, hay que animar a que los alumnos que han realizado un curso de RCP básica se atrevan a reanimar si la situación lo requiere, pero también que deben ser conscientes de sus límites y los riesgos de actuar y de no actuar. El objetivo final de la educación en RCP debe ser llegar a formar a toda la población general pero con unos mínimos de calidad. No todo vale. Nosotros, como docentes, somos de alguna manera responsables de la reanimación que hacen los alumnos a los que hemos formado. Por ello, solamente si evaluamos nuestros resultados podremos valorar de manera adecuada si se han alcanzado los objetivos de aprendizaje. Si los alumnos no logran alcanzar una capacitación suficiente para realizar una RCP básica efectiva debemos analizar en qué punto de la cadena de enseñanza (profesor, texto, método de enseñanza, tiempos, tipos de prácticas, capacidad del alumno, etc.) está el error para poder subsanarlo. Nuestra evaluación, por tanto, no tiene un objetivo administrativo (alumno suspenso = no puede reanimar, alumno aprobado = puede reanimar), sino valorar durante y al final del curso la capacidad del alumno para poder hacer una reanimación con mínimas garantías de éxito. Por este motivo, nosotros analizamos en nuestro trabajo el porcentaje de alumnos que alcanzan unos conocimientos teóricos y prácticos mínimos imprescindibles para poder hacer una RCP.
Hay que ser consciente de que ninguna actividad educativa consigue un 100% de éxitos y es imprescindible analizar seriamente el proceso educativo para poder corregir las deficiencias. El porcentaje de alumnos con suficiente capacidad de realizar una RCP básica alcanzado en estos cursos es muy elevado. Sin embargo, esta capacitación teórica y práctica se pierde rápidamente con el tiempo y es necesario realizar cursos de reciclaje para que la formación a largo plazo sea realmente útil. Antonio Caballero plantea qué hacer con los alumnos que no «aprueban». Nuestra actitud con los alumnos que no alcanzan la capacitación y habilidades mínimas es siempre positiva, pero les señalamos los fallos y les recomendamos que repitan el curso: «Has aprendido muchas cosas de RCP pero creemos que para mejorar tu capacidad debes practicar más y porque todavía tienes dificultades en algunas maniobras, te ofrecemos la posibilidad de volver a repetir el curso». Los alumnos lo aceptan bien, no les limita su iniciativa ante una parada cardiorrespiratoria y, sin embargo, les estimula para mejorar su formación.
Por último, coincidimos totalmente con Antonio Caballero en que hay muchas iniciativas válidas y complementarias para extender la formación de la RCP en la población general. La tarea pendiente más importante es incluir la formación en prevención y tratamiento de la RCP básica en el currículum escolar, y que sean los profesores, supervisados por personal sanitario, quienes impartan esta formación. Así se lograría la mejor extensión de la RCP básica a toda la población. Sin embargo, queremos subrayar una vez más que los programas docentes deben plantear una formación estructurada, fundamentalmente práctica, adaptada en contenidos y metodología a la población a la que se imparte y con un método de evaluación que permita corregir las deficiencias.
