Sr. Director: Agradezco a los autores de la carta la lectura del artículo titulado «Valoración del riesgo cardiovascular. ¿Qué tabla utilizar?»1 y, hablando coloquialmente, lamento con sinceridad que se haya podido malograr una vocación de profeta.
Estoy de acuerdo básicamente con las afirmaciones con elación a la sobrestimación del riesgo en España de las tablas de Framingham y a que el riesgo de la tabla calibrada del REGICOR2 (Registre Gironí del Cor) posiblemente será más próximo a la situación real en España. Sin embargo, no coincido con la interpretación del artículo de Ramos et al3 sobre la población candidata al tratamiento con fármacos hipolipemiantes y con los comentarios sobre las aplicaciones prácticas de la tabla calibrada del REGICOR.
En la publicación de Ramos et al3 se puede leer entre líneas que sólo 10 pacientes varones no diabéticos de 1.358 (0,74%) y ninguna mujer no diabética de 1.529 (0%) tendría un riesgo igual o superior al 20% con la tabla calibrada del REGICOR2, es decir, serían considerados de riesgo coronario alto un total de 0,35% de los pacientes de 35 a 74 años no diabéticos. El tratamiento con fármacos hipolipemiantes según las terceras recomendaciones europeas4 se aconseja cuando el riesgo es alto y el colesterol total es superior a 189 mg/dl. Así, si utilizáramos la tabla del REGICOR para calcular el riesgo2 y los límites de colesterol total aconsejados por las sociedades europeas4 (circunstancia que acarrearía el cambio automático de una tabla por otra), sólo un 0,35% de los pacientes iniciaría un nuevo tratamiento con fármacos hipolipemiantes. Esto supondría en la práctica casi no utilizar los fármacos hipolipemiantes en prevención primaria en España y limitar la prescripción a la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.
Puede debatirse sobre el nivel de riesgo para introducir el tratamiento con fármacos hipolipemiantes en España en función de diversos elementos (entre otros, los recursos económicos), es discutible utilizar una tabla u otra, pero no sería conveniente olvidarse de la evidencia existente del tratamiento con fármacos hipolipemiantes, tanto en prevención primaria como secundaria. Elaborar unas recomendaciones de tratamiento que casi eliminan esta posibilidad de intervención puede tener sus riesgos; el infratratamiento también puede ocasionar consecuencias adversas.
Discutir la idoneidad de un tratamiento basándose en las tablas para calcular el riesgo sin considerar la evidencia de los ensayos clínicos parece un razonamiento con cierta incongruencia. La utilidad de las tablas para calcular el riesgo estriba en que realizan una selección más adecuada de los pacientes candidatos al tratamiento con fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes que la consideración aislada de los factores de riesgo cardiovascular, pero no debería ser su finalidad ocasionar acontecimientos para los que no han sido elaboradas.
Los autores de la carta abogan por la utilización del REGICOR, pero ¿cómo hacerlo? ¿Plantean cambiar automáticamente una tabla por otra manteniendo los criterios de diagnóstico de riesgo alto?, ¿se puede delimitar otro nivel de riesgo más bajo?, ¿pero cuál? un 10%, un 15%... ¿Qué ocurre con la tabla de proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)4, también elaborada en parte con datos españoles, que utiliza el riesgo de muerte cardiovascular y otro umbral para clasificar al paciente de riesgo alto y con consecuencias prácticas diferentes de las esperadas con la utilización de la tabla del REGICOR? Ante estos interrogantes, ¿sería razonable reflexionar, no sólo sobre la tabla del REGICOR, sino también sobre las otras elaboradas con datos españoles, y recomendar cautela antes de decidirse por una tabla u otra? Éste es precisamente el objetivo fundamental del artículo1: proporcionar los elementos necesarios para la reflexión sobre los métodos para calcular el riesgo y aconsejar cautela hasta disponer de los elementos de juicios necesarios para decidirse por una u otra tabla. El análisis de todos estos elementos requiere tiempo y un abordaje conjunto por las sociedades científicas y la administración sanitaria; mientras tanto, utilizar la tabla de Framingham de 19915, aunque sobrestime el riesgo, es una opción válida, ya que efectúa adecuadamente su función, es decir, selecciona a los pacientes con mayor riesgo coronario y con mayor beneficio del tratamiento con fármacos hipolipemiantes o antihipertensivos.
