Réplica de los autores al artículo: «¿Alguien ha revisado los datos?»

Sr. Director: Moral y Rubio han malinterpretado por partida doble el significado de los datos de la tabla 1 de nuestro trabajo¹. La tabla contiene un simple análisis descriptivo de la frecuencia total de aparición de cada signo o combinación de signos distribuidos por subgrupos de edad, signos que indujeron a practicar una radiografía de tórax para confirmar o descartar la presencia de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). En cada fila se colocaba, en el numerador, el número total de niños (con y sin NAC) que presentaban cada signo o combinación de signos dividido por el total de niños a los que se realizó radiografía de tórax (RT) en cada subgrupo etario. Cada fila representa las diferentes formas de presentación clínica con las que el niño acudió a la consulta del pediatra. Unos niños tenían sólo tos, otros tenían sólo fiebre, algunos tenían tos-fiebre, otros crepitantes-tos, etc. Es decir: cada fila es independiente de las demás, y los resultados de una no se deducen de los de otra, como pretenden Moral y Rubio, intentando deducir el número de niños con tos-fiebre a partir de las cifras de niños que tenían sólo tos y sólo fiebre. Moral y Rubio, además, parecen creer erróneamente que los numeradores de la tabla 1 se refieren a niños que presentan el signo clínico correspondiente y además tenían NAC, cuando no es así. Un ejemplo: en la parte de la tabla correspondiente a menores de 6 años (fila tres), de 270 niños a los que se les practicó RT, 94 presentaban estertores crepitantes. Pues bien, de éstos, unos finalmente tendrán NAC y otros no. Los cocientes de probabilidad (CP) no se derivan de la tabla 1, como creen Moral y Rubio, sino del desglosamiento posterior de cada una de las filas en pacientes con y sin NAC. Estos datos no se muestran en la tabla. Por tanto, su afirmación «un error de tal magnitud en un punto tan central del estudio pone en duda el análisis posterior e invalida todo el trabajo» carece de fundamento, ya que los CP no se derivan de dicha tabla sino del desglosamiento posterior de sus datos. Hecha esta consideración, Moral y Rubio tienen razón al haber detectado un error en los datos correspondientes a la combinación de signos tos-fiebre. Dicho error afecta sólo a esta combinación y no al resto de la tabla. Al construir la tabla 1 se produjo un error al transcribir los datos al ordenador utilizando cifras de otra tabla correspondientes a un análisis de datos intermedios totalmente ajenos a los de la tabla 1. Las cifras correctas figuran en la tabla que se adjunta a esta réplica. Para que no queden dudas sobre el resto de los resultados del trabajo, se han calculado nuevamente los CP de las tablas 2, 3 y 4 y se ha confirmado que son correctos. Moral y Rubio refieren que realizamos «escaso énfasis» en la relevancia de la taquipnea. Esta relevancia se menciona en la discusión ­justificando el motivo de su ausencia de registro­ y también en los puntos clave (apartado «Lo conocido sobre el tema»). Su objetivo (sección «Normas de Publicación» de la Revista) es «facilitar la comprensión del trabajo a los lectores que no deseen leer el artículo completo». Cualquier persona que sólo hubiera leído dichos puntos clave tendría clara la relevancia de la taquipnea. Moral y Rubio no han debido leerlo. Es llamativo su dogmatismo al afirmar «la escasa utilidad de la exploración física (en ausencia de taquipnea) para el diagnóstico de neumonía». En nuestro trabajo, la combinación crepitantes-tos-fiebre obtuvo un CP+ de 3,52 en mayores de 5 años. Este CP+ es equiparable al de la taquipnea en países en vías de desarrollo y en servicios de urgencias hospitalarias de países desarrollados, sobre todo en menores de 6 años². Excluyendo un estudio restringido a menores de 2 meses, la taquipnea obtuvo un CP+ máximo de 3,22². Los estudios publicados, realizados en países en vías de desarrollo y en servicios de urgencias hospitalarios de países desarrollados, atienden a una población presuntamente más enferma y, por tanto, diferente de la que acude a las consultas de atención primaria. No existen estudios emplazados en la atención primaria en países desarrollados. La utilidad diagnóstica de la taquipnea en estos países es controvertida. Rothrock et al³ validaron en un servicio de urgencias hospitalario norteamericano una Guía de Práctica Clínica basada en la Evidencia de la Canadian Task Force⁴. La taquipnea obtuvo una sensibilidad del 10% y una especificidad del 5% en menores de 5 años. Según Moral y Rubio, «la taquipnea es el signo más sensible y específico de cuantos podemos hallar en la exploración que aumenta la probabilidad de diagnosticar una neumonía, incluso en países desarrollados» y citan un trabajo hospitalario de Dirlewanger et al⁵ que no ofrece ni la sensibilidad la especificidad de dicho signo (?). Este trabajo⁵, además, incumple los criterios de validez exigibles a un estudio de pruebas diagnósticas⁶. La utilidad diagnóstica de la taquipnea para diagnosticar NAC en países desarrollados no se conoce bien, y menos en atención primaria, donde la forma de presentación clínica de la NAC puede ser más leve.