Sr. Director: Agradecemos la oportunidad que nos da la carta de Merino con quien nos alegra coincidir, al menos, en que existen deficiencias y en que necesitamos disponer de una atención primaria de peso específico para resumir nuestro trabajo acerca de los problemas acuciantes en la atención primaria1. El objetivo del listado de problemas que se incluye en el artículo es el de servir «de ejemplo acerca de los hechos que van marcando el desarrollo débil de la atención primaria en España», como se hacía constar. Hsta la fecha hemos recibido 14 mensajes electrónicos con comentarios diversos acerca del texto y de los problemas incluidos en la lista. Es decir, en nuestra experiencia es un trabajo que ha obtenido eco.
Desde luego, el que haya discrepancias nos anima, pues las críticas y sugerencias: a) obligan a aguzar el ingenio, y b) amplían nuestro horizonte científico y profesional.
Como en la práctica clínica, el paso clave en la resolución de problemas es su identificación2. No podemos aspirar a dar respuesta a los problemas si ni siquiera los identificamos; es fundamental, pues, que se hagan listados de «hechos», al estilo del listado de problemas acuciantes, para lograr un consenso en torno a la identificación de los problemas. Identificar los problemas no es quedarse en la superficie, sino dar el paso clave en su resolución, aunque la identificación no conlleve, obviamente, la solución. Por ejemplo, y sin ánimo de establecer comparaciones, el «informe Collings»3, una descripción fotográfica y sombría de la práctica cotidiana de la medicina general en la Inglaterra de la posguerra, años cincuenta del siglo pasado, tuvo un impacto tremendo, entre otras cosas, por la crudeza de su descripción de simples «hechos»4. Por otro lado, la mayoría de los problemas enumerados se refrendan con bibliografía y algunos de ellos han sido objeto de revisiones propias5. A veces los «hechos» no se entienden, pero es peor estar ciegos, no verlos «el que no sabe es como el que no ve», dice el refrán y no actuar; como se aconsejaba directamente en un editorial del British Medical Journal6, es necesaria la toma inmediata de decisiones en problemas clave que están claros, respecto a los que no se necesita más investigación. En otro campo, las estampas de la guerra de Goya pueden parecer superficiales, pero la brutalidad de los «hechos» que relatan es un alegato contra las guerras más fuerte que la cifra de muertos o mutilados en la Guerra de la Independencia.
El necio confunde cantidad con calidad, y no quisiéramos pasar por tal. Pero si en el futuro todo lo que vamos a poder hacer muy bien (con mucha calidad) es rellenar recetas de especialistas y partes de interconsulta el problema del número de servicios que ofrecemos se vuelve crucial, sobre todo si el número se limita a expensas de reducir los grupos de edad y el sexo de los pacientes que podemos atender. El número y variedad de servicios está disminuyendo por la presión de los especialistas y por la dejación de los generalistas, y en ello nos jugamos el futuro. Por supuesto, lo que debemos hacer tenemos que hacerlo bien, sin duda. Necesitamos profesionales que sepan hacer las cosas bien, pero sobre todo que sepan qué tienen que hacer no hay necesidad de hacer bien lo que no es necesario hacer, como cortar orejas sanas. Los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios no llegarán con ningún «plan estratégico de salud», versión moderna de los diagnósticos y planes de salud, sino con la estrategia que ha seguido la profesión en otros países en los que ha logrado calidad en el trabajo y respetabilidad en la sociedad, como ya comentamos en el artículo citado1.
Por último, la sociedad señala sus preferencias al elegir a sus representantes en las sociedades democráticas. Los políticos transforman esas preferencias en presupuestos, normas e incentivos que limitan nuestras posibilidades clínicas. Coincidimos con Merino en la necesidad imperiosa de transparencia de la información, pero no sólo de las limitaciones que marcan políticos y gestores, sino también de nuestros errores e insuficiencias. Aunque sea difícil, nos parece lógico que el médico clínico sepa ser, simultáneamente, agente del paciente y de la sociedad, lo que implica el uso juicioso de los recursos, asignatura en la que más de una vez nos suspenden.
