Sr. Director: Nos complace comprobar que nuestro artículo sirve para crear discusión sobre un tema que nos parece de gran importancia, como es el de la gran variabilidad de la práctica clínica en el manejo de la insuficiencia cardíaca (IC) que varios estudios descriptivos realizados en nuestro país han constatado1,2. No cabe duda de que la evidencia disponible en la actualidad a partir de numerosos ensayos clínicos ha supuesto un gran avance en la manera de entender y manejar la IC y que, gracias a los resultados de dichos estudios, los pilares que deben guiar el tratamiento de la IC están hoy día claros y nos sirven de base. Pero debemos recordar que esa falta de homogeneidad en el abordaje actual de la IC puede deberse a que existe una clara discordancia entre el perfil de los pacientes que se incluyen en los ensayos clínicos y el de la población que atendemos, habitualmente de mayor edad, mayor comorbilidad y peor pronóstico1. Por ello, no se debe olvidar que el tratamiento de la IC debe ser siempre individualizado, teniendo en cuenta las características propias de cada paciente, sobre todo en cuanto a comorbilidad se refiere, y el momento concreto de la historia natural de la enfermedad en que se encuentra.
Cualquier intento que ayude a simplificar el esquema general del tratamiento de la IC nos parece adecuado, si bien consideramos que existen aspectos que precisan de una aclaración. Aunque su pronóstico es mejor que el de la IC con disfunción sistólica, es un error conceptual creer que la disfunción diastólica siempre es leve; es más, es frecuente que la IC diastólica se inicie con una situación de IC aguda y grave que precisa ingreso hospitalario, como sucede en el edema agudo de pulmón precipitado por una crisis hipertensiva o o la entrada en fibrilación auricular rápida. De hecho, en un reciente estudio se ha demostrado que la mitad de los pacientes ingresados por IC congestiva en servicios de medicina interna presentaban una función sistólica conservada1.
La restricción del sodio de la dieta es uno de los puntos principales del tratamiento, por lo que es necesario conocer la equivalencia entre gramos de sodio y gramos de sal (2,3 g sodio = 5,8 g de sal común), ya que este hecho puede inducir a error en la identificación de las diferentes dietas. Las dietas muy restrictivas (de menos de 2 g de sodio al día) son mal toleradas y sólo se recomiendan en estados de descompensación o cuando se requieren dosis muy elevadas de diuréticos; dietas de 3 g de sodio al día son mejor toleradas y suelen ser suficientes en pacientes estables3. Los diuréticos en clase funcional I (disfunción ventricular izquierda asintomática) no estarían indicados, con la excepción de pacientes ya tratados, en los que se deja una dosis baja de mantenimiento asociada a dosis estándar de IECA. Debe insistirse en que no deben administrarse crónicamente en monoterapia, ya que provocan activación neurohormonal, produciendo un efecto adverso sobre el pronóstico que se contrarresta mediante la asociación con IECA4. La espironolactona a dosis bajas (25 mg/día) puede administrarse, en ausencia de contraindicaciones, en otros estadios funcionales distintos de los III y IV, asociada a otros diuréticos no ahorradores de potasio para potenciar el efecto diurético cuando persisten los síntomas y prevenir la hipopotasemia4.
El tratamiento con bloqueadores beta está indicado en pacientes que se encuentran claramente estables (situación de «euvolemia»), por lo que habría que introducir dicha aclaración en el texto. Los bloqueadores beta están indicados en pacientes con disfunción ventricular sistólica, independientemente de que se encuentren o no sintomáticos, cuando presenten antecedente de infarto de miocardio, añadidos a los IECA con el fin de mejorar el pronóstico a largo plazo5.
En el caso de la IC por disfunción diastólica, no disponemos de estudios de supervivencia y el tratamiento deberá basarse en una optimación del control y manejo de la enfermedad de base (hipertensión arterial [hipertrofia ventricular izquierda] o cardiopatía isquémica) y el alivio sintomático: diuréticos y/o nitratos (reducción de la precarga, evitando una depleción excesiva de volumen), bloqueadores beta o verapamilo (con el fin de mantener una frecuencia cardíaca apropiada y favorecer el llenado diastólico) y preservar el ritmo sinusal siempre que sea posible.
