Sres. Directores: En relación con los comentarios de los Dres. Caballero Oliver y Lapetra Peralta a nuestro estudio sobre utilización de ticlopidina en atención primaria, desearíamos hacer varias matizaciones.
No compartimos su comentario sobre el título, puesto que estudiar cómo se utiliza un medicamento en la población atendida en los centros de atención primaria, independientemente de sus condiciones de prescripción, está dentro de lo que es un estudio de utilización en dicho ámbito, máxime teniendo en cuenta que las indicaciones de la ticlopidina se relacionan con la prevención de la enfermedad vascular.
La mala praxis que se desprende del estudio creemos que queda patente que no es fundamentalmente imputable a los médicos de cabecera. Muy al contrario, se evaluán los informes clínicos de los especialistas que instauran el tratamiento, y antes que emitir un juicio a las personas, nos interesó poner de manifiesto las consecuencias para el paciente, los costes económicos añadidos, y el pobre papel que el médico de cabecera se ve obligado a desempeñar en algunos casos.
La fuente de información escogida son los informes clínicos que emiten los médicos especialistas al instaurar el tratamiento con ticlopidina. Si tenemos en cuenta que más de la mitad de los centros asistenciales del ámbito territorial estudiado no son centros de salud sino consultorios y ambulatorios, es más que dudoso que para evaluar la idoneidad indicación-prescripción de ticlopidina, las historias clínicas pudieran ser una mejor fuente de información. Si aquellos informes, que son los que llegan al médico de cabecera, no incluyen datos mínimos como realizar controles hematológicos en previsión de reacciones adversas potencialmente graves, se añade un riesgo a la toma de este medicamento.
La selección no aleatoria de la muestra ya se comenta en el trabajo, y aunque no es descartable un sesgo de selección, es poco probable que éste sea importante, puesto que los informes no disponibles son, sencillamente, los más antiguos, aquellos que iniciaron su tratamiento antes de que los distritos asumieran las funciones de visado de recetas. En todo caso, la muestra refleja la situación más actual.
Sus consideraciones sobre indicaciones aprobadas o documentadas ya están reflejadas en nuestro estudio (tablas 1 y 3).
El estudio de Oster G et al citado no concluye que sea más económico el tratamiento con ticlopidina, sino que los costes adicioneales derivados de su uso serían razonables dentro de los actuales estándares de tratamiento médico, por lo que la ticlopidina podría tener un importante papel en la práctica médica. Esto no lo discutimos. No obstante, seguimos pensando que la aspirina, teniendo en cuenta su probada eficacia, es una razonable primera elección para pacientes que necesitan tratamiento antiagregante plaquetario, tal y como se deduce tanto del metaanálisis de ensayos con antiagregantes1 y de una reciente revisión2. Ambos consideran el estudio TASS, entre otros, en su valoración.
El perfil de los médicos que instauran el tratamiento es, obviamente, el de médicos especialistas, los cuales están fuera del ámbito competencial de los distritos de atención primaria. Éstos se ven obligados a aplicar la normativa de visado y denegar las recetas mal informadas, con el consiguiente malestar del paciente. Una alternativa preferible es difundir información del problema a los médicos implicados, verdadero objetivo de nuestro estudio.
Desde luego nosotros sí pensamos que la indicación correcta de medicamentos es una tarea muy importante en la atención primaria, tanto para el cuidado de los pacientes como por los recursos que se derivan injustificadamente a la industria farmacéutica, pudiéndose haber empleado mejor en otros capítulos, como por ejemplo, la prevención primaria, no farmacológica, de la enfermedad vascular.
