Sr. Director: Agradezco sinceramente los comentarios de Pastor et al sobre el abuso de macrólidos producido en la última década en nuestro país1. El estudio de Cars
puso de manifiesto las diferencias en la prescripción de los diferentes grupos antibacterianos en diferentes países europeos y España fue el que mayor consumo hacía de macrólidos2. También se observaba que los países que consumían porcentualmente más macrólidos, fundamentalmente los de la cuenca mediterránea, consumían un menor porcentaje de penicilinas2,3. Esta variabilidad se observa también en España y, según los datos del International Marketing Services del año 2001, también se comprueba que las provincias españolas con menor consumo de macrólidos son las que consumen más penicilinas.
La evidencia procedente de estudios efectuados en las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la otitis media y la sinusitis bacteriana aguda demuestra que la eficacia clínica depende de la erradicación bacteriana4. Éste es un concepto bastante ignorado en el ámbito de la atención primaria de salud, pero se sabe que el fracaso en la erradicación de los patógenos incrementa las posibilidades de fracaso clínico, lo que conlleva unos mayores costes para el sistema sanitario: mayores tasas de hospitalización y mayor comorbilidad. Además, el fracaso en conseguir una erradicación bacteriana puede conllevar el desarrollo y la expansión de resistencias a un amplio abanico de antibióticos.
Es importante que el clínico tenga conocimiento de los fracasos clínicos publicados recientemente que se observaron en pacientes con neumonía neumocócica tratados con macrólidos5. Obviamente, estos fracasos se observan en el medio hospitalario; en atención primaria tratamos infecciones más leves y, como el tratamiento antibacteriano es empírico, tratamos a menudo infecciones virales, por lo que es difícil de momento que observemos estos fracasos. Pero como se comentaba en la revisión, nos hallamos en la punta del iceberg. Por ello, es fundamental, tal como comentan Pastor et al, adoptar de una vez por todas una política de restricción de macrólidos, como el efectuado en Finlandia, que tuviera en cuenta no sólo a los médicos de atención primaria sino también a los profesionales hospitalarios y los farmacéuticos. No podemos recomendar un macrólido para tratar una exacerbación de la EPOC, una otitis o una sinusitis aguda, sobre todo si tenemos en cuenta que en la actualidad más del 30% de neumococos y Haemophilus influenzae son resistentes a estos antibióticos; tampoco los tenemos que dar en la faringoamigdalitis por las altas tasas de resistencia de Streptococcus pyogenes. Naturalmente, estos niveles de resistencia se asocian con una menor efectividad bactericida.
La prescripción de estos antibióticos genera un círculo vicioso que consiste en los siguientes pasos: infección, tratamiento antibacteriano inadecuado, falta de erradicación bacteriana, selección y expansión de resistencias, y subsiguiente reinfección6. No sirve de nada que el paciente cumpla con el tratamiento antibiótico porque le administremos 3 días de macrólido. Nos debería preocupar mucho más romper este círculo vicioso y desde luego, sólo se rompe utilizando antibióticos adecuados para alcanzar con ello la erradicación bacteriana. Y ya se sabe, bacteria muerta no muta.
