Durante las últimas décadas se han desarrollado diferentes metodologías y estrategias cuyo objetivo era formular el producto de los servicios sanitarios, lo que permitía su medición y la mejora de la calidad en la prestación1-3. Algunas de ellas se han orientado a establecer perfiles de proveedores, para lo que se ha comparado entre sí a los servicios implicados y se ha identificado a los que obtienen mejores resultados o benchmarks (BM). La identificación de los BM ha permitido establecer valores de mejora que, dada la falta de valores estándares, han sido utilizados como sistemas alternativos de referencia4. La base teórica de la utilización del BM en el ámbito sanitario puede encontrarse en diversos artículos, que se circunscriben principalmente al ámbito hospitalario5-8. Las experiencias realizadas en el entorno de la atención primaria de salud (APS) son escasas9.
En Barcelona, una vez finalizada la reforma de la APS, los esfuerzos se han centrado en promover prestaciones de máxima calidad y mejorar su evaluación10-12. En esta línea, el Consorci Sanitari de Barcelona (CSB) desarrolló la metodología del BM como una estrategia de mejora de los EAP y, a la vez, de transparencia de los resultados obtenidos por los servicios públicos de salud. Este último aspecto facilita la cooperación y la implicación de los miembros de una comunidad, potenciando así el capital social que generan los servicios públicos13.
En el desarrollo de esta nueva dinámica se consideró fundamental la implicación de los profesionales, lo que se realizó a través de la constitución de un grupo asesor (GA)14. Siguiendo las propuestas de indicadores y recomendaciones del GA, en este trabajo nos planteamos identificar los EAP con mejores resultados globales y compararlos con el resto de los EAP.
Material y métodos
Estudio descriptivos transversal, retrospectivo, sobre un conjunto de indicadores de evaluación de los EAP referidos al año 2002. En el estudio se incluyó a 37 EAP de la ciudad de Barcelona con más de 2 años de funcionamiento, considerándose éste el tiempo mínimo necesario para desarrollar actividades de mejora de la calidad. Estos equipos tienen como población de referencia a 771.811 habitantes, el 51% de la población de la ciudad.
La selección de los indicadores se realizó a partir de un conjunto priorizado, durante el año 2003, por un GA14 del que resultaron 57 indicadores (véase anexo disponible en Internet). Al ser un estudio retrospectivo, la elaboración de los indicadores estuvo condicionada por la información disponible en las diferentes bases de datos utilizadas por el CSB para la evaluación de los EAP. A partir de éstas, se disponía de la información necesaria para elaborar 20 indicadores. Se descartaron 3 de prescripción farmacéutica para evitar la sobrerrepresentación de éstos. Finalmente, resultaron 17 indicadores agrupados en 4 dimensiones básicas de la atención primaria2,15: accesibilidad, efectividad e integralidad, capacidad resolutiva y relación coste-eficiencia (tabla 1). Para la elaboración de los indicadores y la identificiación de los BM se siguieron las recomendaciones mínimas metodológicas propuestas por el GA (tabla 2).
El grupo BM se identifica a partir de una puntuación sintética, que recoge el resultado global de cada EAP, definida como la suma ponderada de las puntuaciones en las 4 dimensiones. Siguiendo el consenso del GA, el peso que se asignó a las dimensiones fue del 30% en la accesibilidad, del 40% en la efectividad e integralidad, del 10% en la capacidad resolutiva y del 20% en la relación coste-eficiencia.
Como BM se seleccionó a los EAP por encima del percentil 75 en la puntuación sintética. Se excluyó del grupo BM a los EAP que en alguna de las dimensiones obtuvieron un valor < 5.
Como variables descriptivas de los EAP se recogieron el tiempo de reforma, el número de visitas de la población atendida, el porcentaje de población > 64 años y el índice de capacidad económica familiar (ICEF), indicador sintético que incorpora información del padrón (renta, consumo telefónico, características de los vehículos, valor del suelo, etc.)16.
Se presentan los resultados del grupo BM y del resto de los EAP en cada una de las dimensiones, y para cada indicador se muestran la media y los valores de los percentiles 25, 50 y 75 calculados por el método de Tukey, así como el porcentaje de variación de los resultados entre ambos grupos. Se utilizó el test de la t de Student para la comparación de medias en las variables descriptivas y se aceptaron como significativos los valores de p < 0,05. El tratamiento estadístico se realizó con el programa SPSS versión 9.0.
Resultados
Se identificaron 9 EAP como BM (tabla 3). Se excluyó a 2 EAP por encima del percentil 75 por presentar valores < 5 en cuanto a la capacidad resolutiva.
El grupo BM presenta más tiempo de reforma, con una media de 12 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 8,64-14,36), mientras que en el resto de los equipos la media fue de 8 años de funcionamiento (IC del 95%, 6,56-9,58); se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (t = 2,24; p < 0,031). El ICEF nos indica que la población del grupo BM tiene una menor capacidad económica (percentil 50 del BM, 75,9; resto de los EAP, 93,3). El porcentaje de envejecimiento poblacional es similar en ambos grupos (BM del 20,14%; IC del 95%, 16,90-23,39; resto EAP del 21,60%; IC del 95%, 20,32-22,88), así como la frecuentación de la población atendida (BM, 8,02 visitas por persona atendida; IC del 95%, 7,02-9,01; resto equipos, 7,92 visitas por persona atendida; IC del 95%, 7,31-8,53).
En la tabla 4 se presenta un análisis descriptivo de los 17 indicadores para los 37 EAP, así como el resultado del grupo BM (9 EAP) y del resto de equipos (28 EAP). En la figura 1 se muestra que el grupo BM obtuvo puntuaciones más elevadas que el resto de equipos en las 4 dimensiones de análisis, y que la efectividad fue la que presentó una menor diferencia entre ambos grupos.
De los 17 indicadores evaluados, el grupo BM obtuvo, respecto al resto de EAP, mejores valores en 14, igual resultado en 1 e inferior en 2. El grupo BM presentó mejores resultados en los indicadores de prescripción de medicamentos genéricos (51% de mejora), derivaciones hospitalarias (37%), control de hipertensos (23%) y derivaciones extrahospitalarias (21%). En el indicador de prescripción de benzodiacepinas en mayores de 64 años y pacientes con curas paliativas en atención domiciliaria obtuvo mejores resultados el resto de los EAP (fig. 2).
Discusión
Las propuestas metodológicas incorporadas a través de la estrategia de BM han permitido comparar a los EAP entre sí e identificar a un conjunto de EAP con mejores resultados globales en las dimensiones evaluadas. La novedad del sistema utilizado es que integra indicadores en un único resultado o puntuación sintética. Ello permite realizar una valoración global del EAP y, también, identifica las áreas de mejora relacionadas con los atributos básicos de la atención primara como eje vertebrador del sistema sanitario2,15.
En nuestro estudio se excluyó a 2 EAP del grupo BM al no alcanzar la puntuación mínima en 1 dimensión, criterio también utilizado por el National Health Service17. Coincidiendo con estudios similares, el grupo BM no obtuvo mejores resultados en todos los indicadores18. Es interesante observar que el grupo BM presenta más tiempo de implantación de la reforma de atención primaria, con diferencias estadísticamente significativas en relación con el resto de los EAP.
La dimensión con mayor número de indicadores factibles de elaborar fue la relación coste-eficiencia, seguida de la accesibilidad. No se pudieron valorar la longitudinalidad y continuidad de la atención y los resultados en salud. Esto nos indica que la recogida de información y seguimiento de los EAP pone más énfasis en los indicadores de actividad, estructura, farmacia y costes que en los de proceso y resultados.
La escasa bibliografía sobre este tema en la APS limita las posibilidades de comparación; sin embargo, es habitual la selección de indicadores similares a los analizados en nuestro estudio en los sistemas de evaluación de resultados2,3. La vacunación antigripal2,3,19,20, el número de habitantes por médico y enfermera, el tiempo de espera para la visita2,19 y la prescripción de antibióticos, benzodiacepinas y medicamentos genéricos2,21,22 son algunos de los identificados.
Entre las limitaciones del estudio cabe destacar las relacionadas con una buena parte de los datos, que se han obtenido de los registros internos de los EAP sin que se realizara su validación. La representatividad de las variables recogidas por muestreo de historias clínicas (HC) puede estar afectada por el tamaño de éstas y, en el caso de las HC informatizadas, por el infrarregistro. A pesar de todo, es la información del sistema de evaluación de los contratos, que se controla con regularidad y que no ha requerido una recogida de datos específica para cubrir el objetivo del BM. Otro problema descrito con frecuencia es la diferencia entre las características demográficas de las poblaciones comparadas y el ajuste por la severidad de los procesos patológicos8,23-25. En nuestro estudio, algunos indicadores se han ajustado según la edad de la población, otros se han obtenido por grupo de edad y en otros casos no se ha considerado necesario o no ha sido posible realizar el ajuste. No se dispone de datos sobre la morbilidad atendida que permitan ajustarlos según la gravedad.
La bibliografía muestra que entre los diversos promotores y usuarios de los resultados del BM, como los profesionales asistenciales, la autoridad sanitaria, los compradores de servicios, los usuarios y los proveedores de servicios, serían estos últimos los que obtienen una mayor rentabilidad, ya que permiten generar y estimular dinámicas internas de mejora6,26.
En la estrategia de BM es fundamental la difusión de los resultados, que se ha realizado mediante el envío directo a los profesionales sanitarios y proveedores de los servicios de atención primaria, las sociedades científicas y los medios de comunicación. Por otro lado, los resultados del proceso de BM están disponibles con acceso libre a través de la web del CSB27.
Creemos que la importancia de esta experiencia de BM radica en que, en nuestro contexto, es la primera que se impulsa desde la administración sanitaria y en el ámbito de la APS28,29. El CSB deberá continuar con el proceso para comprobar si los resultados han mejorado después de la implantación de esta estrategia. Esto requeriría una valoración de la aceptabilidad, los resultados de la práctica clínica y el impacto en la toma de decisiones de los proveedores sanitarios. Es necesario mejorar la validación de los datos que miden la efectividad y, en algunos casos, aumentar el tamaño de la muestra de HC. También se han de desarrollar metodologías y técnicas para medir aspectos relacionados con la accesibilidad, la capacidad resolutiva, la longitudinalidad y la continuidad, entre otros. En este sentido, el CSB está analizando la accesibilidad telefónica de los EAP, la implantación de protocolos de coordinación entre el ámbito hospitalario y la atención primaria, la satisfacción y otros indicadores de resultados que nos permitirían obtener una visión del EAP para el conjunto de dimensiones de la evaluación como una línea para mejorar la prestación de servicios de la APS. Con todo, es necesario realizar estudios similares para conocer la efectividad de esta estrategia.
