En la práctica diaria del médico de familia, algunas enfermedades requieren, para su diagnóstico o tratamiento correcto, el empleo de técnicas de cirugía menor. Para que ésta sea factible en el ámbito de la atención primaria es preciso que se cumpla una serie de requisitos: conocimientos por parte del médico de familia, medios adecuados (tiempo y material) y una relación ágil con el servicio de anatomía patológica del hospital de referencia.
Presentamos 2 casos de curso clínico distinto en los que fue necesario efectuar una biopsia para llegar al diagnóstico, evidenciando la ventaja de la realización de cirugía menor en el centro de salud para el profesional y el paciente. En ambos casos se trataba de seudolinfomas cutáneos, procesos benignos que el médico de familia puede encontrarse en alguna ocasión y en los que la biopsia fue resolutiva para el diagnóstico y para el tratamiento.
Caso clínico 1. Paciente varón de 58 años, jardinero de profesión, que consultó por una lesión en la espalda que había aparecido 2 días antes. La lesión era maculopapulosa, de color sonrosado, con un halo central más claro y una costra central puntiforme, no descamativa, con un diámetro de 2-3 cm, pruriginosa. Una semana antes, mientras trabajaba, notó un pinchazo en la espalda. Ya en su domicilio notó molestias y su esposa vio «algo con patas» en la zona, arrancándolo con esfuerzo, pues estaba enganchado a la piel; 3 o 4 días después de ese pinchazo apareció la lesión cutánea. La exploración era anodina, el paciente estaba apirético y no se apreciaban adenopatías. Con la sospecha de picadura por garrapata, solicitamos una analítica general y serología de Borrelia burgdorferi. Pautamos empíricamente tratamiento con doxiciclina (21 días). La analítica general no mostraba alteraciones y la serología para B. burgdorferi fue negativa. Después de que la lesión mejorara, citamos al paciente en un plazo de 2 semanas.
Pasado ese período, el paciente acudió a la consulta presentando otra lesión en la zona de la picadura de aspecto nodular, alargado, con un diámetro de 1,9 * 0,5 cm, de coloración eritematoviolácea, no dolorosa, dura al tacto y fija a la dermis (fig. 1). La nueva analítica general y serología de B. burgdorferi resultaron también normales.
FIGURA 1.
Procedimos a la escisión de la lesión y la remitimos al servicio de anatomía patológica. El informe anatomopatológico fue de seudolinfoma cutáneo. No se precisaron más estudios ni tratamiento ulterior. A los 6 meses se encontraba asintomático.
Caso clínico 2. Paciente varón de 34 años procedente de Rumanía que trabajaba como jornalero de la naranja. Desde hacía un mes se había visto «un bulto en la frente». No recordaba una picadura previa. En la exploración física se apreciaba una lesión de aspecto nodular, coloración violácea, bien delimitada, de 1 * 1 cm de diámetro, fija a la dermis y no dolorosa (fig. 2). El resto de la exploración por aparatos fue normal y el paciente se encontraba apirético y sin adenopatías asociadas. Procedimos a la escisión en ojal de la lesión con márgenes de seguridad y suturamos. El diagnóstico tras la anatomía patológica de la lesión fue de seudolinfoma cutáneo. En una visita realizada un mes después, el paciente estaba asintomático.
FIGURA 2.
Discusión y conclusiones. Los seudolinfomas cutáneos son reacciones linfoproliferativas hiperplásicas que simulan linfomas cutáneos, histológicamente, y en ocasiones, clínicamente. Su comportamiento biológico en el momento del diagnóstico es benigno. Consiste en un infiltrado cutáneo de linfocitos, de células B y células T1.
El infiltrado se produce como respuesta a estímulos conocidos y desconocidos. Las principales causas se resumen en la tabla 1; la más frecuente la picadura de garrapata (tipo B). La existencia de seudolinfomas en la infección por B. burgdorferi se ha documentado en un 0,6-1,3% de los pacientes con enfermedad de Lyme. En el 50% de los casos se observa una elevación de los anticuerpos frente a Borrelia2. Cuando se identifica la causa, su tratamiento suele solucionar el seudolinfoma. Si la causa es desconocida, el curso es variable, pero tiende a ser crónico e insidioso. Los seudolinfomas secundarios a anticonvulsionantes se resuelven espontáneamente a las 3-4 semanas de suspender el tratamiento. En algunos casos se ha observado un linfoma sobre el seudolinfoma preexistente, aunque se plantea la duda de si en realidad esta lesión ya existía desde el momento del diagnóstico3.
En el primer caso, la picadura de un insecto y la respuesta parcial al tratamiento permitía aventurar la causa, pero dada la evolución tórpida fue necesaria la extirpación y biopsia. En el segundo caso, la ausencia de antecedentes obligó a realizar la biopsia desde el principio.
Las ventajas de la biopsia en el centro de salud son evidentes. En primer lugar, la posibilidad de establecer un diagnóstico más temprano que en caso de derivación al especialista. Estudios realizados demuestran una buena capacidad diagnóstica de los médicos de familia4, lo que garantiza la calidad de la atención prestada; asimismo, es una estrategia válida para la reducción de la lista de espera quirúrgica y la racionalización de los costes económicos5. En segundo lugar, supone un factor de motivación personal y profesional, al aumentar la capacidad de resolución de problemas6. En tercer lugar, incrementa la valoración del médico por el paciente, que comprueba que no sólo es capaz de diagnosticar y derivar correctamente, sino también tratar de forma eficaz. En cuarto lugar, se realiza en el centro de salud, mucho más accesible que el hospital, lo que facilita el seguimiento posterior, si fuera necesario.
En los 2 casos presentados, la biopsia llevó al diagnóstico y tratamiento curativo de una lesión, el seudolinfoma cutáneo, relativamente frecuente en atención primaria y que, a pesar de su nombre, tiene características clínicas benignas, por lo que debe ser abordada en este ámbito.
