La mayoría de las infecciones del tracto urinario en atención primaria se tratan empíricamente, por lo que adquiere gran importancia el conocimiento de la tasa de resistencias bacterianas a antimicrobianos de uso frecuente, ya que se considera inadecuado utilizar antibióticos con resistencias superiores al 20% y es conocida su variabilidad y aumento creciente, así como la necesidad de su uso racional1.
Objetivo. Analizar resistencias de Escherichia coli en infecciones del tracto urinario (ITU) a antibióticos de uso común en los ámbitos de atención primaria (AP) y hospitalario (H), su evolución en el tiempo y las diferencias entre niveles asistenciales.
Diseño. Observacional, descriptivo, retrospectivo.
Emplazamiento. Centro de Salud y Hospital de Port de Sagunt. Comunidad Valenciana.
Participantes. Urinocultivos con aislamiento de E. coli y antibiogramas del Centro de salud y hospital en los años 2000 (AP, 189; hospital, 71) y 2001 (AP, 219; hospital, 112).
Intervenciones. En la primera fase del estudio se analizó la totalidad de los urinocultivos positivos y antibiogramas de todas las muestras de orina procedentes del centro de salud durante el año 2001. Se obtuvo el porcentaje de gérmenes que produjeron ITU durante este año. Se decidió valorar únicamente las resistencias a antimicrobianos de E. coli por ser el germen aislado con mayor frecuencia. En la segunda fase del estudio, únicamente fueron objeto de análisis todos los urinocultivos en los que se aisló E. coli en los ámbitos hospitalario y extrahospitalario.
Mediciones. Porcentajes de resistencias de E. coli a antibióticos en ITU en AP y Hospitalaria durante los años 2000 y 2001. Se han hallado los intervalos de confianza para un nivel de confianza del 95% y se han comparado las resistencias entre niveles asistenciales en ambos períodos.
Resultados. E. coli se aísla en el 78,21% de urinocultivos, Klebsiella pneumonie en el 4,65%, Proteus mirabilis en el 4,64%, Streptocoocus faecalis en el 3,93%, Pseudomonas aeruginosa en el 1,43%. Los porcentajes de resistencias de antibióticos a E. coli se exponen en la tabla 1.
En los ámbitos de AP y H se ha observado resistencias superiores al 20% en ambos períodos a ampicilina, ácido pipemídico, trimetoprima-sulfametoxazol, ciprofloxacino, norfloxacino y piperacilina.
Se ha apreciado un 0% de resistencias a cefotaxima, ceftazidine, imipenem, cefepime y tobramicina.
Se han observado resistencias similares a amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima axetilo.
La evolución de resistencias varía entre niveles asistenciales.
Conclusiones. El conocimiento de las resistencias bacterianas en cada zona es una herramienta de trabajo para tomar las decisiones clínicas más eficaces y con una buena relación coste-eficacia que contribuyan a una correcta política de antibióticos en AP y H.
Discusión. La utilidad práctica de los datos obtenidos al instaurar tratamiento empírico puede ser limitada al área de estudio, dada la gran variabilidad geográfica del consumo de antibióticos y de las resistencias. Su importancia radica en que es una experiencia extrapolable a cualquier zona de salud, de utilidad como herramienta de trabajo en la toma de decisiones clínicas más eficaces y coste-efectivas y para contribuir a disminuir resistencias bacterianas. En especial, considerando que las guías de medicina basada en la evidencia angloamericanas y los resultados de ensayos clínicos y metaanálisis realizados en estos ámbitos hacen recomendaciones sobre el uso empírico de antibióticos con grado de evidencia A que no son aplicables a nuestro medio por la elevada tasa de resistencias existente.
El porcentaje de gérmenes aislados en los urinocultivos coincide con el comunicado en otros estudios.
En cuanto a las resistencias bacterianas a E. coli en los mismos períodos, son similares a las comunicadas por León González et al2 en el área de Talavera de la Reina o en un informe del Laboratorio de Microbiología del Hospital de Alcañiz (Aragón), a excepción de las fluoroquinolonas (19%), la cefuroxima axetilo (2%) y amoxicilina-ácido clavulánico (3%), que son inferiores a las de nuestra área. Sin embargo, en otra área de la Comunidad Valenciana (Liria) se han comunicado resistencias superiores al 30% a cefuroxima, amoxicilina-ácido clavulánico y quinolonas.
Otro trabajo del Hospital la Fe de Valencia realizado en el año 2000 sobre cistitis en la mujer valoraba las resistencias de E. coli en primoinfecciones y reinfecciones, y se apreciaban mayores resistencias en las reinfecciones. Cabe resaltar a las fluoroquinolonas en las primoinfecciones, con un 15%, frente a las reinfecciones, con un 28%.
Merece especial mención el uso de quinolonas, puesto que representa el 75% de los tratamientos utilizados en la ITU y se observa una tendencia general de crecimiento de resistencias de 2% al año2, aunque en nuestra zona de salud haya disminuido.
Es aconsejable que cada área de salud disponga de información periódica de su mapa de resistencias bacterianas que permita establecer y difundir entre los médicos que toman decisiones clínicas, pautas y recomendaciones de manejo y prescripción que redunden en una mayor eficacia clínica, una disminución de los efectos adversos y un menor gasto2-4.
Los resultados de este estudio permiten hacer las siguientes recomendaciones para tratar las ITU no complicadas:
En caso de disponer de urinocultivo y antibiograma (cuando esté indicado), prescribir el antibiótico de menor espectro con la duración y posología que recomiendan las guías5.
En ITU en mujeres jóvenes y en ITU no complicadas se aconseja el tratamiento empírico. En nuestro medio serían de elección nitrofurantoína, fosfomicina, amoxicilina-ácido clavulámico y cefuroxima axetilo.
Asimismo, puesto que se evidencia que el problema de las resistencias bacterianas afecta de forma similar al medio hospitalario que al extrahospitalario, sería de utilidad crear grupos de trabajo con representación de AP y el hospital que elaboren un protocolo, indiquen y difundan las pautas más pertinentes en cada momento, puesto que gran parte de las prescripciones parten de las «puertas de urgencias» de los hospitales.
Agradecimientos
A la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria Valencia, por la ayuda técnica para la realización de este trabajo.
