Sistema de acreditación en atención primaria (SaAP) (II): retos de la formación continuada

La formación médica continuada (FMC) puede definirse como cualquiera de las vías por las que los profesionales médicos realizan su aprendizaje una vez finalizado el período formal de formación, e incluye la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes que posibiliten la competencia profesional. Esta formación no persigue la obtención de un título, sino adaptarse a las necesidades cambiantes de la profesión y a los nuevos avances tecnológicos.

El mantenimiento de la competencia es una necesidad tanto para la sociedad como para los propios profesionales; persigue como objetivo último mejorar la calidad de la asistencia y los resultados de salud de la población.

En el capítulo anterior se ha tratado ya la necesidad de la existencia de sistemas de acreditación de actividades de formación continuada que seleccionen, de todas las existentes, aquéllas consideradas relevantes para el mantenimiento de la competencia profesional.

Asimismo se han señalado algunos elementos cualitativos de calidad que debe incluir cualquier actividad de formación continuada: a) pertinencia de la actividad respecto al perfil del profesional al que se dirige. Se considera un requisito básico, y b) existencia de objetivos docentes explícitos.

En el presente capítulo se continúan desarrollando estos elementos de calidad, abordando más aspectos a considerar en el diseño de las actividades de formación continuada, con el fin de establecer unos criterios generales mínimos que garanticen su calidad. Se pretende también conseguir una mayor homogeneización en la evaluación y acreditación de dichas actividades.

Tipos de actividades

Dada la gran diversidad de actividades docentes, parece necesario establecer las características que pueden clasificar y delimitar, en grandes grupos, los diferentes tipos de actividades.

Actividades presenciales

Son aquellas en las que coinciden físicamente docentes y discentes.

La gama es amplia, tanto en cuanto a estructura (conferencia, curso, taller, etc.) como en duración (de varias horas a días).

Como característica principal destaca la gran oportunidad de interacción entre alumnos y docentes, y entre los propios alumnos, lo que según diversos estudios realizados aumenta la efectividad de las actividades de formación continuada.

Por tanto, las características generales de las actividades de este tipo (metodología, número de alumnos, contenido teórico y práctico, entre otras) deben dirigirse a posibilitar dicha interacción.

El grado de interacción establecido permitirá distinguir entre las distintas actividades presenciales.

Taller

Si bien este término se aplica de forma amplia a cualquier actividad con contenido práctico, debería limitarse a aquellas actividades en las que la parte práctica es claramente superior a la teórica. El objetivo fundamental es el desarrollo de habilidades, por lo que los alumnos participan de forma activa ejercitándose en la/s habilidad/es objeto del taller.

Es la modalidad en la que los discentes tienen mayor interacción entre ellos mismos y con los docentes, por lo que es de especial interés la habilidad de estos últimos para interaccionar con los alumnos.

El número de alumnos a los que se dirige suele ser menor que en otras actividades por las características de su diseño, pero en cualquier caso debe existir una proporción adecuada de discentes y docentes, aconsejándose no superar los 6-8 alumnos/docente. En caso contrario, no se puede asegurar que los objetivos del taller sean cumplidos de forma homogénea por todos los discentes.

No existe en la bibliografía acotación en cuanto al número de horas mínimas o máximas que debe tener un taller. La adecuación se valora en función de los contenidos concretos y los objetivos a alcanzar. Así, puede realizarse un taller para el aprendizaje de una técnica simple y concreta en

2 h, mientras que la adquisición de otras habilidades puede exigir una duración de 20 h.

Curso

Es la modalidad clásicamente utilizada en formación continuada.

La mayor parte del tiempo es empleada por el docente en la exposición teórica. Se dirige a la adquisición de conocimientos como objetivo fundamental, no siendo el diseño adecuado cuando se trata de trabajar con los discentes habilidades o modificación de actitudes.

A menudo participan varios docentes, en distintas sesiones, por lo que es necesaria la existencia de un coordinador que facilite el contacto entre los diversos ponentes y vele por dar la mayor coherencia posible a la actividad.

Como han demostrado numerosos estudios, el aprendizaje debe ser contextualizado y significativo. Para ello, debe partirse de situaciones comunes a los discentes para incorporar a su bagaje nuevos conocimientos y habilidades, así como actitudes, que permitan una adecuada competencia profesional.

Este aspecto, fundamental de toda actividad docente, corresponde a los contenidos prácticos que consideramos deben estar siempre presentes en la modalidad de curso.

Con el contenido práctico se busca dar al alumno la oportunidad de integrar los conocimientos teóricos abordados en el contexto de la realidad cotidiana para facilitar su comprensión e incorporación a la práctica clínica. Sin este componente, la deseada modificación de la calidad asistencial basada en el conocimiento adquirido se produce de forma excepcional.

El número de alumnos recomendado se cifra en alrededor de 30-35 para posibilitar la interacción con el docente y el aprovechamiento adecuado.

Seminario

En este caso, la responsabilidad de la organización de la actividad recae en los alumnos, que establecen los objetivos docentes en función de sus necesidades y expectativas, a partir de una oferta inicial por parte del docente. Es la respuesta a una necesidad formativa concreta planteada en un momento dado. Presentan un desarrollo basado en el trabajo en grupos pequeños y se dirige a la adquisición de conocimientos tanto como a la modificación de actitudes.

Suelen ser de corta duración.

Actividades a distancia

El principal inconveniente es la no interacción directa con el docente y con otros discentes, necesaria en cualquier actividad de formación continuada, si bien las nuevas técnicas disponibles pueden paliar este déficit.

Tienen como ventaja permitir un aprendizaje autodirigido, en el que cada alumno avanza según sus propias necesidades. Por otra parte, garantizan una mayor accesibilidad a la formación continuada, con independencia de factores como la ubicación geográfica de los potenciales alumnos. Por estas razones se trata de un formato muy interesante para la oferta docente a profesionales en ejercicio.

La aparición de nuevas tecnologías ha comportado un auge de las actividades a distancia, que además han diversificado los formatos clásicos, con la introducción de CD-Rom, acceso a la bibliografía médica e información en Internet, videoconferencias, etc.

Existen también formatos mixtos que combinan el autoaprendizaje a distancia del alumno con sesiones presenciales complementarias.

Metodología

La FMC debe incorporar la metodología de aprendizaje de adultos, centrada en la participación activa del alumno, y basarse en los problemas que el médico debe resolver en su práctica cotidiana, contemplando los recursos de los que dispone en su medio habitual.

En toda actividad la metodología docente debe adecuarse a los objetivos propuestos. Éste es el criterio básico empleado en la evaluación de su pertinencia. La información pasa a ser formación cuando a unos contenidos de calidad se suma la metodología docente indicada para permitir al alumno la incorporación de los citados contenidos a su perfil profesional.

De lo dicho se deduce que la metodología docente es un elemento clave en cualquier actividad formativa. Existe en la bibliografía un notable desarrollo teórico sobre las características de diferentes metodologías docentes, cuyo detalle sobrepasa el objetivo de estos artículos.

Los organizadores de una actividad de FMC que solicita acreditación deben aportar la suficiente información sobre la metodología docente que se va a utilizar para garantizar el cumplimiento de los objetivos docentes. Éste es un aspecto tan importante, si no más, que el conocimiento de los contenidos de la actividad para tomar decisiones sobre la calidad de la actividad y, por consiguiente, sobre su acreditación.

Estudios realizados indican que las actividades educativas formales (conferencias o presentaciones con interacción o discusión mínima) tienen poca influencia en la modificación del rendimiento o los resultados de asistencia sanitaria.

Por el contrario, las actividades que utilizan técnicas que aumentan la participación, como modelos de conducta, grupos de discusión, formación práctica, resolución de problemas o casos, resultan más eficaces. Las sesiones secuenciales parecen también producir un mayor impacto que las realizadas de forma aislada.

Contenido teórico-práctico

Los contenidos de cualquier actividad de FMC deben adecuarse a los objetivos propuestos. Otros aspectos a considerar son la relación con el perfil y el punto de partida del profesional al que se dirige la actividad en cuanto a conocimientos, habilidades y actitudes, así como los recursos de los que se dispone para llevar a cabo las acciones que se puedan derivar de la formación que se va a adquirir.

Los contenidos teórico-prácticos se seleccionarán partiendo de la mejor evidencia disponible y tras una revisión exhaustiva de la bibliografía médica. En su presentación debe evitarse la utilización parcial de la información o de datos que puedan introducir un sesgo, o despertar dudas sobre otros intereses. Ello es especialmente importante, y deben extremarse las precauciones, cuando la actividad cuenta con financiación privada que pudiera plantear potenciales conflictos de intereses.

El programa de la actividad debe resumir, lo más explícitamente posible, cuáles serán sus contenidos. En él se enunciarán los diferentes capítulos y sus subapartados.

Se incluirá también un cronograma que especifique el tiempo previsto para tratar los distintos temas, lo que permite conocer la profundidad y la importancia que se va a conceder a cada parte.

En toda actividad de formación continuada es necesario un abordaje práctico del contenido teórico, así como la inclusión de contenido estrictamente práctico, como ya se ha señalado con anterioridad. El contenido práctico debe responder a las necesidades reales y venir determinado por la práctica profesional. Ubica al discente en el problema y en la posibilidad y en la acción de su resolución, y permite al docente verificar la adquisición de habilidades.

Para desarrollar el contenido práctico se ha de prever el tiempo necesario para ello, pero también el método, el lugar y los medios humanos y materiales adecuados.

En el momento de su evaluación, además del contenido teórico detallado, la comisión de acreditación de la actividad debe conocer estos datos.

Mención aparte merecen las actividades programadas a distancia, ya que por su metodología pueden acabar siendo meros textos que, en ocasiones, difícilmente se leen. Contenidos informativos, en muchas ocasiones de gran calidad, pero con un nulo potencial formativo.

Por eso, en las actividades a distancia la inclusión de casos clínicos de cierta «profundidad» y en número suficiente, cuya resolución deba efectuar el alumno, facilita el aprendizaje y la deseada interacción entre docente y discente. Para garantizar el cumplimiento de estas condiciones la comisión técnica de acreditación ha de poder revisar al menos una unidad didáctica completa.

Duración en horas lectivas

Las horas lectivas de cualquier actividad formativa se valoran en relación con otros aspectos fundamentales de la actividad: objetivos, contenido y metodología docente.

No existe en la bibliografía una definición de límites estrictos en cuanto al número de horas mínimas o máximas de una actividad de formación continuada, pero sí hay acuerdo respecto a que siempre deberá ser congruente con el desarrollo de los objetivos docentes a alcanzar.

Así, puede realizarse un taller para el aprendizaje de una técnica simple y concreta en 2 h. No parece por otra parte prudente realizar actividades de menor duración, ya que en muchas ocasiones es difícil ajustar la planificación prevista al desarrollo real de la misma; una pequeña desviación supondría una pérdida porcentual importante en la actividad.

Es importante conocer la distribución de horas lectivas en cada sesión, así como la duración total de la misma para realizar una evaluación de la calidad de la actividad. La atención y el aprovechamiento del discente se reduce sensiblemente pasadas las 3 h de docencia de modo continuado; esto debería tenerse siempre en cuenta al diseñar actividades de formación continuada. Por ello, es aconsejable que la duración total de la sesiones no exceda ese tiempo y se realice además un descanso intermedio cada 1,5 h.

En actividades de larga duración deben cuidarse especialmente el programa y la metodología, de manera que permitan mantener el interés del alumno.

Otro aspecto a considerar es la menor accesibilidad para el alumno por la disponibilidad de tiempo que ello requiere.

En los cursos a distancia la valoración de las horas lectivas dada por la metodología y complejidad de los contenidos teórico-prácticos determinará el tiempo real a emplear en su realización. No es por tanto necesariamente proporcional a la extensión del material didáctico entregado al alumno.

Idoneidad de los docentes

Es difícil valorar la idoneidad del docente basándose sólo en un perfil, pero deberemos presumirla cuando de la información proporcionada por los propios docentes se deduce que: a) el contenido del curso está relacionado con la actividad básica y/o especialidad que el docente desarrolle, y b) el docente se dedica de forma exclusiva a la formación o acredita tener experiencia en actividades formativas. Como en otras situaciones, este criterio requiere una valoración individualizada, ya que la ausencia de experiencia docente previa no presupone falta de idoneidad.

Al abordarse el tratamiento del paciente en atención primaria se considera imprescindible la inclusión de profesionales que trabajen en este ámbito o que tengan una relación directa con el mismo, que proporcionen una visión más próxima a la práctica cotidiana y con un abordaje que contemple los recursos, organización del trabajo y otros aspectos propios de este nivel asistencial y en muchos aspectos diferenciales respecto a otros niveles.

Por esta misma razón, es de máxima importancia que el coordinador del curso sea un profesional de atención primaria, especialmente en actividades con contenidos muy específicos y que requieran la participación de docentes especializados.

Finalmente, a la hora de «reacreditar» las actividades, la encuesta de satisfacción debe incluir ítems relacionados con la valoración de la capacidad pedagógica, habilidades de comunicación e interés hacia el aprendizaje del alumno y de los docentes que han participado. Esto permitirá una mejora continua en la calidad de las actividades docentes, además de constituir un feedback de alto interés para el docente.

 

Correspondencia: Pere Beato. semFYC. C/ Portaferrissa, 8. 08002 Barcelona. España.

 

Bibliografía general

Abrahamson S, Baron J, Elstein AS, Hammond WP, Holzman GB, Marlow B, et al. Continuing medical education for life: eight principles. Acad-Med 1999;74:1288-94.

Cantillon P, Jones R. Does continuing medical education in general practice make a difference? BMJ 1999;318:1276-9.

Davis D. Continuing medical education: global health, global learning. BMJ 1998;316:385-9.

Davis D, O'Brien MA, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian P, Taylor-Vaisey A. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behaviour or health care outcomes? JAMA 1999;282:867-74.

Fox RD, Mazmanian PE, Putnam RW, editores. Change and learning in the lives of physicians. New York: Praegar, 1989.

Fox RD, Bennett NL. Continuing medical education: learning and change: implications for continuing medical education. BMJ 1998;316:466-8.

Gayoso P, Salvador B, Bullon B, García JR y Comisión Técnica Federal, SaAP. Retos de la formación médica continuada (I). Sistema de acreditación en atención primaria. Aten Primaria 2002;30:

Gayoso Diz P, De la Cal A. Criterios de acreditación de actividades de formación continuada. Sistema de acreditación en atención Primaria (semFYC-SEMERGEN). FMC 1999;6: 141-2.

Grant J. Learning needs assessment: assessing the need. BMJ 2002; 324:156-9.

Guyatt-GH, Meade-MO, Jaeschke-RZ, Cook-DJ, Haynes-RB. Practitioners of evidence based care. Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need some skills. BMJ 2000;320:954-5.

Holm HA. Quality issues in continuing medical education. BMJ 1998:316:621-4.

Hoyal-FM. «Swallowing the medicine»: determining the present and desired modes for delivery of continuing medical education to rural doctors. Aust-J-Rural-Health 1999;7:212-5.

Richards T. Continuing medical education. BMJ 1998;316:246.

Sistema de Acreditación de Actividades de Formación Continuada en Atención Primaria (semFYC-SEMERGEN). Disponible en: www.semfyc.es/Nueva/Acreditación/Información

Slotnick-HB. How doctors learn: physicians' self-directed learning episodes. Acad-Med 1999;74:1106-17.

Smits PBA, Verbeeck J, Buisonjé C. Problem based learning in continuing medical education: a review of controlled evaluation studies. BMJ 2002;324:153-6.

Wall D, Whitehouse A, Campbell I, Kelly S, Cook S. Computerized evaluations of their education and training by senior house officers in the West Midlands. Hosp-Med 2000;61:54-6.