Justificación
El proceso de transformaciones en el que está inmerso el sistema sanitario, y que han venido realizándose en los últimos años requiere cambios en los elementos técnicos, estructuras y servicios profesionales para adaptarlos a las nuevas situaciones y circunstancias. Uno de los elementos más sensibles, y que estaba necesitando una reforma es el sistema de vigilancia epidemiológica o de salud pública de nuestro Sistema Nacional de Salud1.
Desde sus inicios como actividad organizada, uno de los esfuerzos específicos y característicos de la salud pública se centra en el control de las enfermedades y/o problemas de salud. La vigilancia epidemiológica es una actividad enmarcada en la salud pública y que las Administraciones Sanitarias deben organizar, tutelar y dirigir, ya que forma parte de sus responsabilidades y competencias2.
Por otro lado, las reorientaciones generales y específicas que marca la Ley General de Sanidad3 para nuestro Sistema de Salud requieren de un sistema de información adecuado a las necesidades actuales del mismo. Es en este contexto en el que se produce la reforma actual del sistema de vigilancia. Las funciones y actividades relacionadas con la misma deben circunscribirse a los ámbitos territoriales del sistema sanitario (Estado español, comunidades autónomas [CA], áreas [AS] y zonas básicas de salud [ZBS]); esta descentralización y organización periférica de los servicios sanitarios facilita la intervención y la toma decisiones, así como una mejor delimitación de responsabilidades. Un Sistema Nacional de Salud como el nuestro debe basar sus funciones de salud pública en la atención primaria (AP), ya que este es el nivel asistencial donde se ofrecen prestaciones y servicios al conjunto de la población. Esta cobertura universal es la característica fundamental para la vigilancia.
La reforma de la asistencia primaria, emprendida en 1984 y actualmente en desarrollo4,5, implica un cambio en las delimitaciones territoriales para las distintas acciones, y en concreto para la salud pública. Su organización en las CA es en su conjunto similar, basada en una delimitación territorial (ZBS) en cuyo ámbito actúa el equipo de AP, formado esencialmente por médicos generales y/o de familia, pediatras, enfermeras y otros6.
Entre las prestaciones y actividades que los equipos deben realizar se encuentran las relacionadas con el aporte de información y/o documentación sanitaria a las distintas administraciones sanitarias y a los usuarios o pacientes7,8. La información que deriva del proceso asistencial constituye el elemento básico y el soporte adecuado para el trabajo en salud pública, ya que nos permite valorar la situación en su conjunto9.
El objetivo de este trabajo es reflexionar sobre la importancia y utilidad de la red de vigilancia epidemiológica y el importante papel que deben desarrollar los médicos de AP en la misma.
Evolución del sistema de vigilancia
En España, como en los países europeos, las enfermedades sometidas a vigilancia y control a lo largo de la historia han sido las transmisibles. En nuestro país se comenzó a principios de siglo (1901) con la notificación de 11 enfermedades infectocontagiosas. En los años treinta se amplía su número y se comienza su publicación en un boletín; pero es a partir de 1979, cuando las CA comienzan a tener competencias en esta materia. Posteriormente, en 1986, una ley orgánica faculta a las autoridades sanitarias a adoptar medidas oportunas con el fin de controlar las enfermedades transmisibles10,11. Por último, la Ley General de Sanidad establece el marco territorial de actuación y competencias de las distintas administraciones en el ámbito del Sistema Nacional de Salud12. En la actualidad, nos encontramos ante el desarrollo de esta ley, y se crea por Real Decreto la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, de la que comentaremos los aspectos más relevantes y novedosos13.
Se constituye una Red de Vigilancia y Control de la Salud Pública, que está al servicio del Sistema Nacional de Salud y en la que los médicos de AP desempeñan el papel de fuente de datos e información que tienen que desarrollar junto con la actividad clínica y asistencial diaria. Por primera vez, queda claro que no es equiparable sistema de vigilancia a sistema de notificación de enfermedades (EDO). En la tabla 1 se pueden valorar las características fundamentales de la Red que se quiere poner en marcha reformando el actual sistema.
Notificación obligatoria de enfermedades
Las enfermedades objeto de vigilancia para el conjunto del país son 33, que se corresponden con 41 rúbricas de 3 caracteres de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud en su décima revisión de 199514. Por tanto, se produce una reducción en su número. En la tabla 2 se presenta su distribución según el mecanismo de transmisión.
Las características básicas del sistema son: a) declaración de casos ocurridos y/o ante sospecha clínica (alta sensibilidad y poca especificidad) durante la semana anterior; b) están obligados todos los médicos en ejercicio del sector público o privado; c) la unidad temporal es la semana, que acaba a las 24 horas del sábado, y d) la declaración puede ser numérica, urgente y por sistemas especiales (tabla 2).
Asimismo aquellas CA que tengan casos de enfermedades endémicas en su territorio deberán realizar un informe epidemiológico anual que remitirán al Ministerio de Sanidad y Consumo. A tales efectos se consideran los casos declarados de carbunco, fiebre recurrente por garrapatas, hidatidosis y leishmaniasis13.
La importancia de la notificación puede ser valorada desde el punto de vista clínico, epidemiológico y administrativo, dependiendo de dónde y para qué se utilice. Para la salud pública, la información que proporciona este sistema sirve actualmente para establecer tendencias y cambios cuantitativos respecto a las enfermedades sometidas a vigilancia y sobre las que se puede actuar y controlar. Por tanto, y dado que el sistema se basa en la sospecha clínica, sirve para detectar cambios en la frecuencia y distribución de las enfermedades y no para conocer su incidencia real15.
La notificación de enfermedades ha proporcionado importantes beneficios a la comunidad y ha sensibilizado a muchos médicos sobre su destacado papel en este campo16. Ahora bien, sigue existendo un elevado número de médicos que no utiliza ningún tipo de registro sobre estas enfermedades, lo que da lugar a sesgos importantes. Esta forma de trabajar se debe, entre otras causas, a elevada presión asistencial y burocrática y a la escasa sensibilidad hacia la utilidad e importancia de los sistemas de vigilancia15-17.
Notificación de situaciones y brotes epidémicos
A los efectos de declaración y vigilancia, se considera brote «el incremento significativo en el número de casos en relación con los valores esperados para una determinada semana y en una determinada zona geográfica. También se considera como indicativo, la agregación de casos en una zona y en un tiempo comprendido entre el mínimo y el máximo del período de incubación o latencia de una determinada enfermedad».
Además ha de declararse de forma obligatoria y urgente la aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona que antes estaba libre (situación epidemiológica declarable o brote), la intoxicación aguda y colectiva imputable a un accidente, a manipulación o al consumo y la aparición de cualquier incidencia de tipo catastrófico. Estas notificaciones afectan a todos los médicos y a todos los centros sanitarios públicos y privados.
Existen también los denominados brotes supracomunitarios y que están en relación con las enfermedades de declaración urgente (tabla 3), o con cualquier enfermedad que afecta a varias CA o por las características epidemiológicas en relación con un producto comercializado fuera de la CA afectada, por la magnitud y gravedad o por sus circunstancias que hacen previsible su extensión a otras CA13.
Información microbiológica
Este subsistema empezó a funcionar en 1979 bajo la denominación de sistema de información microbiológica (SIM). Consiste en una red de laboratorios, microbiológicos, clínicos y/o de salud pública que emiten datos sobre la patología infecciosa confirmada en los mismos18. Los objetivos renovados y ampliados en el momento actual son detectar agentes microbiológicos, caracterizar brotes, identificar nuevos agentes y patologías emergentes e incorporar al sistema nuevos conocimientos como las resistencias a los antimicrobianos y marcadores epidemiológicos, necesarios para un mejor conocimiento comunitario y de salud pública de los problemas y de los riesgos de la población13.
Los problemas que tiene planteados este subsistema son la ausencia de representatividad respecto a su cobertura poblacional y la ausencia de continuidad de las aportaciones de información en el tiempo18, aspectos que condicionan la validez y utilización de la información que genera el SIM. Para solventar estos problemas se hizo la propuesta de crear una red de laboratorios centinelas que no fue muy bien acogida por las autoridades sanitarias de las CA.
Es de esperar que la nueva norma suponga un impulso de este subsistema en su conjunto, puesto que éste aporta especificidad e información necesaria para una adecuada actuación profesional frente a las enfermedades infecciosas.
Sistemas específicos
Sistemas centinela. De este sistema se tienen importantes experiencias en las CA, y muchos profesionales de la AP han participado voluntaria y desinteresadamente en este subsistema.
Constituyen, en su conjunto, un subsistema complementario al sistema básico con el propósito de aumentar el conocimiento sobre determinados problemas de salud19. Entre los elementos que lo forman, se encuentran la red de médicos y territorios centinelas y las enfermedades trazadoras, es decir, enfermedades relacionadas con un determinado riesgo para la salud13.
Registros de casos. Existen ya algunos registros en nuestro sistema sanitario como el Registro Nacional de Casos de Sida, que se estableció, en mayo de 1983, para la vigilancia del sida y de la infección VIH y cuya responsabilidad recae en el Ministerio de Sanidad y Consumo20. La declaración de los casos de infección de VIH pasa a ser obligatoria para los médicos del sector privado y público que diagnostiquen a los enfermos y se realizará mediante un protocolo específico. Como novedad se quiere establecer una red de laboratorios de referencia a los efectos de control de esta enfermedad13.
Otro ejemplo de este tipo de registros lo constituye el Registro de Lepra, que surge para completar la vigilancia que de esta enfermedad se hace mediante el sistema EDO casos nuevos. Se pone en marcha en 1992 a través de un convenio de colaboración entre el Patronato de Rehabilitación Social de Lepra y el Instituto de Salud Carlos III21.
En el momento actual, y dado que los tumores malignos suponen una de las primeras causas de morbimortalidad en nuestro país22, debe impulsarse la puesta en marcha de Registros del Cáncer, ya que su establecimiento en España ha sido desigual, por lo que es conveniente que las autoridades de las CA posibiliten su creación y desarrollo, dada su importancia para la salud pública23. Estos registros deben recopilar y obtener información del conjunto del AS, por lo que son recomendables los de base poblacional23,24.
Encuestas de seroprevalencia. Constituyen un sistema complementario al sistema básico y pueden definirse como la recogida sistemática y estudio de las muestras hemáticas de una población (muestra representativa) para identificar experiencias presentes o pasadas frente a enfermedades infecciosas por métodos de detección de anticuerpos25,26.
Entre otros objetivos, permiten conocer la prevalencia de anticuerpos, realizar diagnósticos retrospectivos de nuevas infecciones y evaluar programas y estrategias de inmunizaciones13,25,26.
Comentarios y propuestas
El marco legislativo-jurídico creado por el RD de 28 de diciembre es oportuno y positivo dadas las necesidades y objetivos del Sistema Nacional de Salud, si bien hace falta que las autoridades de las CA y el Consejo Interterritorial de Salud adopten medidas para el desarrollo efectivo de tales propósitos.
El sistema de vigilancia que se propone es más sensible (se insta a detectar problemas y/o situaciones en términos de riesgo y no sólo de epidemia y/o endemia, lo que puede hacer factible la utilización de la información para la prevención primaria) y abierto que el actual (existe la posibilidad de crear otros sistemas y/o registros en función de problemas específicos o como complemento a intervenciones sanitarias para el control de enfermedades).
El funcionamiento es básicamente como un sistema de alerta que se activa cuando se sobrepasa un umbral (número de enfermedades) previamente establecido para las de declaración obligatoria, y para otras enfermedades u otros problemas no existe ese dintel y, por tanto, dependerá de la sensibilidad y actitud de los médicos de la ZBS y del dinamismo del servicio de salud pública del AS.
Se preconiza (al menos ese es el espíritu de la norma) la relación causa-efecto entre lo detectado y la toma de decisiones por parte de las autoridades sanitarias, para lo cual se hace necesario posibilitar la colaboración real y efectiva del EAP en la elaboración y determinación de las medidas a aplicar en las ZBS. Esto puede posibilitar la superación de recelos, impresiones y actitudes poco justificables desde el punto de vista de la salud pública.
La Administración Central, a través del Ministerio de Sanidad y Consumo, tiene la competencia de vigilancia en todo el territorio nacional, de detectar las variaciones entre CA que puedan suponer desigualdades entre las mismas, así como ejercer las funciones de esta materia que estén relacionadas con la sanidad exterior y las derivadas de acuerdos internacionales. Además, y a través del Consejo Interterritorial de la Salud, se ha de impulsar y favorecer la coordinación y colaboración entre los servicios nacionales de las CA e inspeccionar el cumplimiento de la legislación vigente (alta inspección).
Es momento de impulsar un sistema mixto de vigilancia (pasivo y activo) por parte de las autoridades sanitarias de las CA propiciando una coordinación e integración funcional entre los servicios asistenciales y los servicios de salud pública. El coordinador del EAP debe ser el nexo de unión y colaboración entre ambos equipos y servicios. Superando ideas obsoletas sobre los servicios y prestaciones que realizan los servicios de salud pública.
Deben buscarse fórmulas consensuadas que garanticen la participación efectiva de los profesionales de la AP en el desarrollo de acciones de vigilancia e información sanitaria. Para lograr este objetivo, es conveniente impulsar la formación continuada y el reciclaje de los profesionales sanitarios en materia de sistemas de información (sistemas de vigilancia). Además es necesario consensuar un sistema de incentivos profesionales que terminen con la situación de desinterés de los médicos implicados para que se sientan impulsados y reforzados en la realización de dichas actividades, ya que no es posible una reforma efectiva del sistema de vigilancia sin la colaboración de estos profesionales.
