Objetivo. Determinar la prevalencia de bocio en 5 comarcas del Pirineo y en la comarca del Segrià de Lleida.
Diseño. Estudio transversal. Evaluación antes-después.
Emplazamiento. Cinco comarcas del Pirineo y la comarca del Segrià de Lleida.
Pacientes. Selección aleatoria de una muestra representativa, 601 habitantes, de la población mayor de 6 años.
Mediciones. El trabajo de campo, que fue precedido por una campaña informativa, se llevó a cabo durante el período de octubre de 1994 a febrero de 1995. Encuesta con entrevista personal, presión arterial, peso, talla, palpación tiroidea y analítica de sangre con determinación de hormonas tiroideas. Muestras casuales de orina con cociente yodo/creatinina.
Resultados. La prevalencia de bocio encontrada fue del 18,3%, con una prevalencia superior en mujeres, siendo la proporción mujer/varón 3,7/1. Respecto a la comarca de origen, no presentaban diferencias significativas en la prevalencia de bocio. La yoduria media es de 120 µg/l y un 11,1% presentaba yodurias menores de 50. La prevalencia de bocio se relacionó con la edad, aumentando a partir de 45 años y con los antecedentes familiares de bocio. Las mujeres con hijos presentaron mayor porcentaje de bocio en el análisis multivariante de regresión logística. La prevalencia de hipotiroidismo fue del 3,4%.
Conclusiones. Existe una endemia media de bocio en la zona de estudio, la yoduria media de la población se encuentra dentro de los límites normales. Las mujeres con hijos han presentado una mayor prevalencia de bocio probablemente por un insuficiente aporte de yodo en esta población de riesgo.
Objective. To assess the prevalence of goiter in five areas of the Pyrineans and in the region of Segrià in Lleida.
Design. Transversal descriptive study.
Setting. Five Pyrinean's regions and Segrià.
Patients. Randomised selection of a sample of 601 subjects from the population over 6 years old.
Measurements. The field work, which was preceded by an informative campaign in the media, was carried out from October of 1994 through February of 1995. Survey with a personnal interview, blood pressure, weight, height, goiter palpation, blood analysis with thyroidal hormones and urine analysis with the iodine/creatinine ratio determination.
Results. The prevalence of goiter was 18.3% which was higher among women, the ratio being 3.7/1 (women/men). No significant differences were found in regard to geographic distribution. Mean iodinuria was 120 µg/l, though it was below 50 in 11.1% subjects. The prevalence of goiter has been founded to be related to age, increasing from the age of 45 onwards. Higher percentage of goiter was found among individuals with a family history of the disease and women who have had children. The prevalence of hypothyroidism was 3.4%.
Conclusions. We have found a medium degree of goiter's endemia in the study area, the mean iodinuria in the population is in normal range. The women with children have a higher prevalence of goiter probably due to a lack of sufficient iodine intake being a subgroup at risk.
Introducción
El yodo es un elemento esencial para la síntesis de hormonas tiroideas. Como término medio, las recomendaciones diarias de yodo se han estimado entre 100 y 150 µg1. Éstas varían en función no sólo de la edad y del sexo, sino también según las condiciones de deficiencia de yodo de cada país. En general se puede decir que con la edad se incrementan las necesidades, pero que pasada la pubertad prácticamente se mantienen constantes, excepto en la mujer lactante o en la gestante, situaciones ambas en que también se verán incrementadas2. El déficit de yodo se ha asociado tradicionalmente al bocio y al cretinismo. Recientemente se conoce con el término «trastornos por déficit de yodo» al conjunto de efectos que pueden ser prevenidos al corregir la deficiencia de yodo, y abarca, no sólo el bocio, sino también manifestaciones más graves como aquellas que afectan al desarrollo del organismo en general y sobre todo del sistema nervioso, siendo las manifestaciones de diverso grado, dependiendo de la intensidad del déficit de yodo y de la época en que tiene lugar el déficit. En la tabla 1 se recogen algunas de las alteraciones debidas a la deficiencia de yodo. Según las últimas estimaciones, existen en el mundo alrededor de 1.570 millones de personas con riesgo de presentar trastorno por déficit de yodo, de los cuales 655 millones tienen bocio y unos 20 millones sufren cretinismo. Por ello, los trastornos por déficit de yodo son considerados como uno de los problemas de mayor importancia en la salud pública internacional3. En los estudios de los últimos años, sobre bocio endémico y déficit de yodo en diferentes provincias de España4, se han detectado endemias de gravedad I y II. En Andalucía se encuentra una prevalencia de bocio muy distinta según las provincias, siendo más elevada en la provincia de Granada que en el resto. En Murcia y Castilla la Mancha se encuentra una prevalencia próxima al 29%. En Cuenca se observan grandes oscilaciones en la prevalencia de bocio desde grupos de escolares en los que ningún niño presentó bocio hasta otras localidades con un 75% de bocio. En todas ellas se ha relacionado el bocio con déficit de yodo. Serra5 encuentra en Cataluña una prevalencia media del 21%, oscilando en un 8-52%, correspondiendo las cifras más altas a las comarcas del Pirineo. La excreción media de yodo de este estudio fue de 88,5 µg/l y un 25% de la muestra tenía una yoduria inferior a 50 mg/l. Debido a la alta prevalencia de bocio detectada en múltiples comarcas, en 1985 se desarrolló un programa con la finalidad de promocionar el consumo de sal yodada y estimular el de pescado en las zonas de mayor endemia. Los objetivos del presente estudio han sido: a) evaluar el estado nutricional de yodo y la prevalencia de bocio de la población de las comarcas del Pirineo tomando la comarca del Segrià (comarca de la ciudad de Lleida) como población control; b) valorar el consumo de sal yodada y pescado de mar en la población, y c) comparar la situación más reciente con la descrita con anterioridad.
Material y métodos
Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo transversal. El universo del estudio es la población de 5 comarcas del Pirineo de Lleida (Pallars Jussà, Pallars Sobirà, Alt Urgell, Alta Ribagorça y Vall d'Aran) y la comarca del Segrià (con el núcleo urbano de la ciudad de Lleida). El ámbito geográfico en el que se desarrolló el estudio es el correspondiente a la demarcación territorial de las 6 comarcas referidas. La población origen de la muestra la constituyen los habitantes mayores de 6 años empadronados en los diferentes municipios y que pertenecen a las comarcas del estudio. Se tomó el listado del Padrón Municipal de 1991.
Se seleccionó una muestra aleatoria representativa de la población de las 6 comarcas, mediante un muestreo bietápico y estratificado. En una primera etapa, el estudio se estratificó en 2 zonas según la endemia de bocio: zona I, o de mayor endemia, formada por las 5 comarcas del Pirineo, donde la prevalencia de bocio detectada en 1983-19845 había sido del 42%, y zona II, o de menor endemia, formada por la comarca del Segrià, donde la prevalencia de bocio en 1985 había sido del 23,2%. En una segunda etapa se realizó una selección de forma aleatoria por conglomerados (municipios). En lo que concierne al tamaño de la muestra fueron seleccionadas 1.000 personas, 700 procedentes del Pirineo y 300 de la comarca del Segrià. La medida de la muestra se calculó en función del estudio de Serra et al5 de 1983-1984, en el que la prevalencia de bocio OB o superior era del 42%. Se aceptó un nivel de seguridad (1-*) del 95% y la precisión que se asumió fue del 4%. Con estos datos se obtendría una población de 571 individuos, pero calculando una participación del 60% (cifra obtenida en estudios similares), y teniendo en cuenta errores de censo, defunciones y otros problemas, fueron citadas 1.000 personas. Previamente a la recogida de datos, durante el mes de octubre de 1994, se llevó a cabo una campaña informativa en los diferentes medios de comunicación: prensa, Diario El Segre; radio, Ràdio Lleida y Ràdio Vall d'Aran; televisión, TV-1 telediario en Cataluña y TV-3 del Valle de Arán. En esta campaña se explicaba qué era el bocio, las causas y consecuencias del mismo, así como el motivo del estudio. Igualmente se informó, a los alcaldes de los ayuntamientos, a los médicos APD y a los individuos elegidos mediante una carta informativa. El trabajo de campo se realizó entre octubre de 1994 y abril de 1995. En el mes de junio de 1994 se hizo la fase piloto del estudio en Lleida, para comprobar la aceptación y comprensión de los datos por parte de la población.
Las variables de estudio se elaboraron de acuerdo con las recomendaciones de Escobar del Rey6, la OMS y la PAHO7,8. Se obtenían datos personales: apellidos, nombre, municipio, fecha de nacimiento y años de residencia en el municipio y clase social9; antecedentes familiares y personales de bocio o enfermedades del tiroides; exploración del peso y talla (aparatos portátiles de la marca SECA), efectuándose la medición estando las personas vestidas con ropa ligera y descalzas; palpación del tiroides y clasificación de la medida según los principios de la PAHO y de la OMS (OA: bocio que no se palpa o es inferior a la falange terminal del dedo pulgar del individuo explorado; OB: bocio que se palpa o es superior a la falange referida, pero que no es visible; I: bocio palpable y visible con el cuello en extensión los nódulos se incluyen en este grado; II: bocio visible con el cuello sin extensión; III: bocio grande, visible a unos pocos metros de distancia, y IV: bocio muy grande que se ve a más de 20 metros). La inspección y palpación del tiroides la realizó C. Serna en todos los casos. Se interrogó sobre el consumo de sal yodada y pescado de mar como alimentos ricos en yodo, y sobre el consumo de col, coliflor, nabos y rábano como alimentos bociógenos más frecuentes en nuestro medio. Se realizó un análisis de sangre tras 12 horas de ayuno a los que voluntariamente accedieron, con determinación de hormonas tiroideas, TSH mediante análisis inmunométrico (IMA) de segunda generación, T3 total, libre y T4 libre mediante análisis de inmunoensayo con metodología (MEIA). También se obtuvieron muestras de orina (en uno de cada 3 individuos)6. Las muestras eran enviadas al Laboratorio de Endocrinología Molecular del CESIC de Madrid (F. Escobar del Rey y G. Morreale) para establecer el contenido en yodo y creatinina; el yodo fue analizado con el método de Zack modificado por Benotti Benotti10 y la creatinina por la reacción de Jaffe. Todos los datos se introdujeron en una base de datos (dBase IV). El análisis de los mismos se realizó con el paquete estadístico SPSS; se realizó la estadística descriptiva para todas las variables. Análisis multivariante de regresión logística. La variable dependiente bocio se ha relacionado con las variables independientes cuantitativas y/o binarias entre las que se ha incluido: edad, sexo, antecedentes familiares de bocio o enfermedades tiroideas, comarca a la que pertenecen (Pirineo o Segrià), consumo de sal yodada, pescado de mar, índice de masa corporal de los individuos y número de hijos. Debido a que se trata de un estudio transversal, las probabilidades (odds) calculadas estiman la prevalencia. Los resultados de las variables se expresan con el intervalo de confianza (IC) cuando se refieren a un porcentaje, y con la desviación estándar (DE) del valor medio en las variables cuantitativas.
Resultados
El estudio abarcaba a 601 individuos a partir de una muestra aleatoria de la población de 5 comarcas del Pirineo de Lleida y de la comarca del Segrià, mayores de 6 años. Los individuos convocados fueron 1.000: 700 procedentes del Pirineo y 300 del Segrià.
El nivel de participación global ha sido del 60,1% (413 personas proceden de la primera zona y 188 de la segunda). En 43 casos la encuesta fue realizada por teléfono. Del total de individuos convocados un 10,2% (102 individuos) no fueron localizados debido a errores de censo: 53 casos por cambio de domicilio, 12 por defunción y 37 desconocidos, por tanto la participación respecto a los 898 individuos fue de un 66,9%.
La distribución del porcentaje de población participante por edades y sexos no presenta diferencias significativas comparada con la del padrón de 1991; ya ha sido publicada previamente11.
De la población estudiada, 16 personas (2,7%) conocían haber sufrido alguna enfermedad del tiroides. De éstos, 12 habían sido intervenidos quirúrgicamente (2,9%).
La prevalencia para el conjunto de la población ha sido de bocio >= OB del 18,3±3,2% (102 personas de 558) y de bocio >I del 13,6±2,8% (76 de 558); la presencia de nódulos afecta a un 4,3±1,9% (24 de 558) de la población.
La prevalencia de bocio entre las comarcas de nuestro estudio no presentó diferencias significativas, aunque la prevalencia hallada de bocio >= OB en el Pirineo (19,7±4%) fue superior a la del Segrià (14,6±5,2%). En la figura 1 se observa la prevalencia de bocio por comarcas. Sin embargo, sí presentó diferencias significativas la presencia de nódulos en el Pirineo (5,9±2,3%) respecto al Segrià (2,3±2,2%).
La prevalencia de bocio por sexos demostró una cifra netamente superior en las mujeres (bocio >= OB, 28,8±5,2%) respecto a los varones (bocio >= OB, 7,6±3,9%), siendo estas diferencias significativas (p<0,001) con un aumento del riesgo de prevalencia en las mujeres de 5,58 (intervalo comprendido en 3,35-9,29) respecto a los varones.
Respecto a los resultados por grupos de edad y sexo, se observó un aumento de la prevalencia de bocio visible y palpable proporcionalmente con la edad (fig. 2). El grupo de edad de 6-17 años presentó mayor prevalencia que el grupo de 18-34 años. No se encontró bocio visible en los menores de 35 años. A partir de los 45 años fue bastante estable la prevalencia de bocio en todos los grupos de edad. Mediante análisis de regresión logística se analizó el riesgo de presentar bocio en función de las variables edad y sexo. El aumento de edad representó un riesgo para presentar bocio; la odds o riesgo de prevalencia a los 40 años aumentó en una cifra de 4,45 y un intervalo comprendido en 3,3-7,3 (con una p<0,001).
El número de muestras de orina fue de 171 (30,6%). La yoduria media detectada fue de 120,2±68 µg/l, y la media de yodo/creatinina: 221,8±177 µg/g creatinina. Tenían una yoduria inferior a 50 µg/l 19 personas (11,1%). De estos individuos 5 presentaban bocio.
El análisis de la prevalencia de bocio por estratos sociales no muestra diferencias significativas, aunque respecto a la yoduria se encuentran valores superiores en los estratos altos. Se expresa en la tabla 2.
El hecho de tener antecedentes familiares de bocio o enfermedad tiroidea representa un aumento de riesgo, en el análisis multivariante de regresión logística, de 1,79 con un intervalo de 1,5-2,03 para presentar bocio (p=0,001).
En las mujeres de 15-54 años con hijos la prevalencia de bocio fue del 32,2% respecto al 6% de bocio en las de estas edades sin hijos. En el análisis de regresión logística se ha detectado relación entre las variables bocio y número de hijos, presentando diferencias significativas (p<0,001), con un aumento de riesgo de bocio al tener hijos de 1,32, intervalo de confianza de 1,2-1,47.
Un 77,3% de los 601 encuestados referían consumir pescado de mar al menos una vez por semana. Respecto a la sal yodada, un 51,1% refería utilizarla de forma preferente. Al ser interrogados acerca del consumo de alimentos bociógenos, tales como col, nabos, rábanos y coliflor, sólo un 18% de los encuestados manifestaba ingerirlos una o más veces por semana. No se observó relación entre estos alimentos y condimentos y la prevalencia de bocio en el análisis multivariante.
El número total de individuos en los que se determinó el peso y la talla fue de 510. La prevalencia de obesidad considerando un IMC mayor de 30 kg/m2 fue de 18±3,3%. En el análisis de regresión logística el IMC no mostró diferencias significativas en la prevalencia de bocio.
El análisis de sangre se ha realizado a 401 individuos que accedieron voluntariamente. Esta submuestra no presentó diferencias significativas con la muestra general (tabla 3). Respecto a los valores de TSH, se han detectado 9 individuos con TSH>5 mU/l, existiendo además 5 personas que seguían tratamiento con l-tiroxina y habían sido diagnosticadas de hipotiroidismo. Así, en total, 14 individuos eran hipotiroideos con una prevalencia de hipotiroidismo clínico de 1,24 y 2,23% de hipotiroidismo subclínico.
Discusión
Se ha realizado un estudio de tipo transversal en una muestra aleatoria representativa de la población mayor de 6 años, empadronada en las distintas comarcas. La participación global ha sido del 67%. La población se reparte prácticamente al 50% entre ambos sexos con predominio de varones hasta los 50 años de edad y mujeres a partir de esta edad. En cuanto a los grupos de edad, existe una menor representación en el grupo de edad de 15-24 años, debido probablemente a un mayor porcentaje de cambio de residencia temporal por estudios o servicio militar, o de cambio definitivo por trabajo o matrimonio.
La prevalencia de bocio palpable es del 18,3±3,2% y la media de excreción urinaria de yodo es de 120,29 µg/l, cifras que clasifican a la totalidad del territorio como una endemia de grado I según la PAHO12 o endemia media de bocio según la clasificación de la ICCIDD13 con una yoduria media normal. Comparando los resultados con los del estudio de Serra en 1983-1984 en todo el ámbito territorial de Cataluña, se aprecia una disminución significativa en la prevalencia de bocio y un incremento en la yoduria media de la población. En la tabla 4 se detallan los resultados de las comarcas comunes a ambos estudios. Vila14 realizó en 1990 un amplio estudio epidemiológico de los trastornos tiroideos en la comarca de la Cerdaña en una muestra aleatoria de 492 personas mayores de 6 años. La prevalencia de bocio palpable fue del 28,7% (IC, 24,8-32,2) y la yoduria media de 175,5±77,3 µg/l. En la Cerdaña se observa una cifra más elevada de bocio que la encontrada en Lleida, aunque la yoduria estaba dentro de los límites normales; posiblemente la diferencia en 5 años entre los estudios nos muestre un progresivo incremento en el nivel de aporte de yodo a la población y en la resolución del bocio. El hecho de que los valores de yoduria detectados en 1990 estuvieran dentro de los límites normales hace esperar un descenso progresivo en el porcentaje de bocio; hay estudios que describen una disminución en la prevalencia de bocio con posterioridad a la corrección del déficit de yodo. No se observan diferencias significativas en la prevalencia de bocio entre El Segrià y las comarcas del Pirineo, aunque la prevalencia de nódulos presenta diferencias significativas; esta cifra superior en el Pirineo puede ser como consecuencia del déficit de yodo más intenso presentado por la población del Pirineo.
Como en amplias revisiones, el bocio en nuestro estudio afecta preferentemente al sexo femenino, con una proporción 3,7 veces mayor que en el varón13. La superior frecuencia de bocio en la mujer parece relacionada con el incremento de las necesidades de yodo durante el embarazo, no sólo por el aporte de yodo al feto (aproximadamente de 25 µg/l) sino también por el aumento del aclaramiento renal de yodo15 y el incremento de yodo unido a la proteína transportadora (TBG); por otro lado, también se produce en la mujer un aumento de las necesidades durante la lactancia (50 µg/día).
Respecto a los resultados en la prevalencia de bocio y nódulos por edades, hay diferencias significativas, encontrando cifras más elevadas a partir de 45 años. El aumento en la frecuencia con la edad es probable que sea debido al déficit de yodo presentado en años anteriores. En situaciones de déficit de yodo se produce un aumento de TSH que conduce a hipertrofia e hiperplasia glandular generando bocio. La hiperestimulación crónica por TSH puede originar focos autónomos dentro del tiroides y ocasionar la transformación nodular. También se observa una cifra más alta en el grupo de 6-18 años respecto al grupo de 18-34 años; en diferentes estudios se refleja un aumento en la prevalencia de bocio en la adolescencia16.
Este trabajo se lleva a cabo después de 10 años de la puesta en marcha de un plan de salud por parte del departamento de sanidad mediante el desarrollo de campañas informativas y promoción de la sal yodada en las zonas endémicas. La yoduria media hallada es de 120,29 (68 DE) µg/l y el porcentaje de individuos con yoduria inferior a 50 µg/l es de un 11,1%. Respecto al aporte de yodo nutricional, el consumo habitual de sal yodada es referido por un 51,1% de la población. Este resultado es similar a los obtenidos en 1990 por Bergua17 en la comarca del pirenaica del Pallars Sobirà, con un consumo de sal yodada del 50% de la población, y por Vila en la comarca de la Cerdaña con un 36%, comparativamente superiores al estudio de Serra de toda Cataluña5 realizado en 1983 en el que respondían afirmativamente al consumo de sal yodada un 2,6% de la población. Entre los alimentos con alto contenido en yodo se encuentra el pescado de mar. La frecuencia del consumo de pescado de mar y marisco, efectuado durante uno o más días a la semana, es de un 77,3%, similar a la cifra detectada por Vila en la Cerdaña, que fue del 80,9%, y representa un fuerte aumento respecto al porcentaje de 1983 (38,8%)5. Respecto a la influencia de los alimentos bociógenos como causantes de bocio, consideramos que en esta zona este dato es irrelevante. El consumo de los alimentos bociógenos es inferior a una vez por semana en un 70% de la población; no se ha encontrado relación entre el consumo de estos alimentos y el bocio en el análisis multivariante de regresión logística.
No se han hallado diferencias significativas en la prevalencia de bocio según los individuos pertenezcan a un estrato social u otro, aunque los valores de yoduria son superiores en los estratos sociales I y II. Muchos autores coinciden en atribuir un riesgo inferior de bocio en los estratos socioeconómicos más elevados. Ya es conocida la influencia del nivel socioeconómico y de instrucción en la elección de alimentos, por motivos económicos, con aumento en el consumo de marisco y pescado fresco, así como de platos precocinados en los estratos sociales elevados18.
Los resultados obtenidos indican que la cifra de prevalencia de bocio en los individuos con antecedentes familiares de bocio es del 26,6±3,6%, superior a la prevalencia del 15,9% correspondiente a los individuos sin antecedentes familiares, obteniendo diferencias significativas. Otros estudios observan un aumento en el riesgo de presentar bocio en los individuos con antecedentes familiares19. En estudios en gemelos monocigóticos se demostró un riesgo genético de desarrollar bocio en situaciones de deficiencia de yodo20, aunque no se puede establecer si es una predisposición heredada o dependiente del entorno familiar, costumbres alimentarias, etc.
El antecedente de uno o más embarazos se puede asociar a un aumento en la prevalencia de bocio. Así, en el grupo de mujeres de 18-54 años se observa un prevalencia de bocio de un 32,2% en las mujeres con hijos respecto a un 6% en aquellas que no los tienen (p=0,0008). La restricción de yodo en el embarazo se asocia a grandes cambios en el tiroides, favoreciendo la bociogénesis o agravando el bocio existente. En situaciones de suficiencia de yodo el porcentaje de mujeres con aumento de volumen tiroideo con posterioridad al parto es menor del 10%21. Así la cifra de bocio en nuestro estudio nos indica el déficit de yodo presentado en el embarazo por la madre y el feto.
No hemos observado relación entre el peso corporal y la frecuencia de bocio. En los estudios de Vila y Serra se detecta un resultado similar. Hegedüs et al22, así como Berghout et al23, establecen una relación positiva entre el volumen del tiroides valorado por ultrasonografía y el peso corporal; también establecen una relación positiva, aunque algo menor, entre el volumen del tiroides y la edad, si bien el estudio fue realizado en poblaciones sin bocio endémico. Parece necesaria la ausencia de endemia bociosa para establecer una relación entre el volumen de la glándula tiroides y el peso corporal.
El análisis de sangre se ha realizado en 401 individuos, lo cual puede representar un sesgo debido a que se realizó en voluntarios, aunque esta submuestra no presenta diferencias significativas con la muestra general en cuanto a distribución por sexos, media de edad, comarca de origen o prevalencia de bocio. La prevalencia de hipotiroidismo (TSH superior a 5 mU/l) es de 3,4%±1,7, con un 1,24% clínico y un 2,23% subclínico. La prevalencia de hipotiroidismo es inferior a la hallada hace 12-13 años, que era 11,1%. Entre los factores a considerar destaca la existencia de un nivel superior de yodación en la actualidad, aunque también hay que considerar la diferente metodología analítica utilizada.
Se puede resumir, valorando los distintos indicadores, que aunque existe un nivel de yoduria media suficiente, el hecho de que haya un 11,1% de población con yoduria inferior a 50 µg/l y la prevalencia de bocio hallada indican la necesidad de mantener la atención al problema, especialmente en los grupos de riesgo a padecer trastornos por déficit de yodo como pueden ser sobre todo las embarazadas y los recién nacidos, además de incrementar el consumo de pescado de mar y sal yodada en un mayor porcentaje de población.
Agradecimientos
A la Generalitat de Catalunya por la concesión de la beca de investigación ACOM de la CIRIT, Cp 95.
Al Dr. Javier Aranceta Bartrina, del Departamento de Nutrición del Hospital de Cruces. Barakaldo Bilbao, por su ayuda inestimable.
A la Dra. Mercè Ribelles (jefa del Laboratorio del CAPII) y al resto de los trabajadores del mismo.
A la Sra. Asun Florensa, que colaboró en la recogida de datos del trabajo de campo.
Al equipo de estadística de la Universidat de Lleida (REUNI) y al Institut Català de la Salut de Lleida por las facilidades que proporcionaron al estudio.
Bibliografía
