Sres. Directores: Hemos leído con mucho interés el artículo recientemente publicado en su revista por Rodríguez Moreno et al1 acerca de la política de antibióticos en atención primaria (AP). Dado que en nuestra área sanitaria se está llevando a cabo una experiencia de similares características, nos gustaría hacer algunos comentarios.
Los autores han elaborado una serie de recomendaciones sobre el tratamiento empírico de patologías infecciosas frecuentes en AP mediante la valoración de los gérmenes más habitualmente implicados en las mismas, sus sensibilidades y resistencias. Se basan para ello en los datos aportados en una tabla, en la que se especifica claramente que se han utilizado muestras tanto de AP como del hospital. La mezcla de estos datos no permitiría extraer conclusiones válidas que pudieran ser extrapoladas al ámbito de AP, ya que las infecciones de los pacientes hospitalizados están producidas por gérmenes diferentes y con distinta sensibilidad antibiótica que en AP; por lo tanto, el establecimiento de recomendaciones de tratamiento en AP en torno a estos datos nos parece inadecuado.
Por otro lado, los propios autores, para mejorar los datos, dicen que han realizado un estudio específico sobre tratamiento de la infección urinaria2 (IU) en el que han utilizado los datos obtenidos de las peticiones de urocultivos que han sido enviados al laboratorio por los facultativos de AP.
Desde nuestro punto de vista, utilizar este tipo de muestras provoca un sesgo importante, tanto en el tipo de bacteria aislada como en las resistencias, debido a que los criterios que siguen los facultativos para enviar muestras al laboratorio no son uniformes. En nuestra experiencia la mayoría de los urocultivos que llegan al laboratorio procedentes de AP no son representativos de la población general, dado que fundamentalmente se envían muestras procedentes de pacientes con IU de repetición, IU que no responden al tratamiento empírico, IU complicadas o IU en ancianos, donde las resistencias a los tratamientos antibióticos de primera elección son más elevadas. Por todo ello, establecer recomendaciones empíricas para tratamiento de IU en función de estos datos no se ajusta a la realidad, dado que la mayor parte de las IU que se ven en primaria son no complicadas, y por tanto no se suelen enviar muestras al laboratorio.
Al igual que los autores, somos conscientes de la importancia de establecer políticas de antibióticos desde AP, tal y como recomienda la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias3. Para ello, obviamente es necesario obtener datos locales sobre resistencias bacterianas; el punto sobre el que discrepamos con los autores es la forma de obtener estos datos. Hacerlo a través de las muestras enviadas al laboratorio según la práctica clínica de cada prescriptor implica asumir los sesgos anteriormente citados.
En nuestra área, para evitar este sesgo, se ha propuesto realizar un seguimiento prospectivo y periódico de la IU, de forma que se recojan muestras de orina en todos los equipos de atención primaria (EAP) del área y en todos los pacientes con sospecha de IU durante el período de tiempo estimado necesario para obtener una muestra representativa de toda la población (cada EAP necesita un tamaño muestral diferente). De esa forma se evita la subjetividad a la hora del envío de las muestras al laboratorio, y tanto los microorganismos como sus resistencias serán representativas de toda la población y no sólo de la población de riesgo. Nuestras recomendaciones empíricas de tratamiento se basarán en estos datos, por lo que suponemos que estarán más ajustadas a la realidad.
