Introducción. Se describen 4 casos de suicidio en pacientes relacionados con la atención domiciliaria (ATDOM) que se recogieron en 2 centros de atención primaria urbanos en menos de 2 años. Los casos cumplen con muchas de las características atribuidas a los ancianos suicidas no institucionalizados, como el predominio en varones, la gravedad de sus iniciativas, que suelen conseguir su objetivo, a menudo sin intentos previos ni advertencias sobre sus intenciones y con medios más contundentes que en suicidas más jóvenes1. Son pocas las referencias al suicidio en ATDOM, quizá debido al hecho ya conocido de que el concepto de ATDOM tiene escasa difusión en la medicina anglosajona.
Casos clínicos. Caso 1. Varón de 82 años que presentaba como antecedentes más relevantes cardiopatía isquémica, grave enfermedad pulmonar obstructiva crónica con oxígeno domiciliario que fue además el motivo de su inclusión en ATDOM, ingresos muy frecuentes por reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en los últimos 6 meses de vida. Durante los meses en que ingresó repetidamente la familia atribuía al sujeto un insomnio que éste negaba, y se produjo un episodio aislado de ansiedad. El paciente discutió enérgicamente la indicación de rehabilitación respiratoria que por entonces se le propuso, en el contexto de una actitud vital de desesperanza. Durante el que sería su último ingreso hospitalario se le comunicó la sospecha diagnóstica de tuberculosis pulmonar. Seguidamente, una vez que el médico hubo abandonado la habitación, el paciente se precipitó por la ventana.
Caso 2. Mujer de 84 años con antecedentes de accidente cerebrovascular lacunar, gonartrosis con importante limitación de la movilidad, por lo que recibía atención domiciliaria, y caídas frecuentes. La paciente se suicidó por ahorcamiento en su domicilio. Se da la circunstancia de que su enfermera habitual había dejado el cupo 4 meses antes y de que no constan consultas en el intervalo.
Caso 3. Varón de 85 años, marido y cuidador de la paciente anterior. Realizó muy pocas consultas en el centro. La tarde del día en que falleció su esposa se le encontró muerto en la calle. Meses después la familia confirmó la hipótesis de suicidio por precipitación desde un puente.
Caso 4. Varón de 67 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, amputación quirúrgica del quinto dedo del pie derecho secundaria a lesiones de pie diabético, accidente cerebrovascular con hemiplejía derecha residual, ligera afasia y ulterior síndrome depresivo. A causa de una fractura pertrocantérea del fémur derecho, se desplazaba en silla de ruedas, y estuvo en ATDOM desde entonces hasta su fallecimiento, 4 años después. La cuidadora principal era la madre del paciente, quien mantenía con ella una pésima relación mediada por ideas de perjuicio y a la que intentó agredir físicamente en al menos una ocasión. Acudió una trabajadora familiar a cargo del paciente. Durante más de un año la enfermera atendió con frecuencia al paciente por úlceras en las extremidades inferiores. En la última época presentó un agravamiento de sus síntomas psiquiátricos, con aparición de delirio de contenido erótico y de fortuna. El sujeto se ahorcó en su domicilio.
Discusión y conclusiones. De estos casos merece destacarse una serie de características específicas, como el desencadenante en el primer caso; en los casos 2 y 3, la posibilidad de pareja suicida por las limitaciones físicas de la esposa y la secuencia de acontecimientos en el tiempo, y además sabemos que el riesgo de homicidio-suicidio puede estar relacionado con la carga del cuidador2, la conflictividad familiar2 y el posible trastorno de la personalidad en el caso 4, y el extraordinario empeño en suicidarse, a pesar de sus limitaciones funcionales, de los 2 sujetos con antecedentes de accidente cerebrovascular y enfermedad del aparato locomotor.
En cuanto a la prevención del acto suicida, se fundamenta en el vínculo entre suicidio y trastorno mental3, y creemos que debería actuarse de modo más sistemático para su detección, aunque en los pacientes ATDOM, debido a la acumulación de pérdidas, el tono vital bajo y la limitación de sus expectativas, puede caerse en el extremo de inducir un sobrediagnóstico y, por tanto, una sobrestimación del riesgo.
Algunos autores hallan hasta un 20% de suicidios en ancianos no relacionados con trastorno mental4. Este dato debe recordarnos que los numerosos cuestionarios a los que se somete al paciente ATDOM dan cuenta de su estado desde distintos puntos de vista y de hasta qué punto están cubiertas sus necesidades, pero no dan indicaciones sobre su apego a la vida. En consecuencia, una política de cuidados por parte del equipo centrada únicamente en identificar y cubrir las necesidades de forma exhaustiva podría contribuir a que los deseos del paciente permanecieran ocultos. Por otro lado, la situación de dependencia de estos sujetos y la mediación --ciertamente imprescindible-- del cuidador pueden obstaculizar una relación personal con el paciente y mantenernos en la ficción de que aquel que tiene disminuida su esperanza de vida sólo puede desear aumentarla.
