Introducción
La inadecuada atención del dolor aumenta la angustia de las personas; muchas viven con dolor hasta el punto de que algunas llegan a considerar esta experiencia como una parte inevitable de la vida. El 50% de la población general padece algún tipo de dolor crónico por lo menos una vez en la vida1. El tratamiento de cualquier dolor crónico debe basarse en la Escala Analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2. El 75% de los pacientes con dolor crónico recibe al menos un analgésico; los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los más utilizados. Sólo el 6,4% de los pacientes en España recibe algún tipo de derivado opioide, lo que implica la cuarta parte del uso que tienen estos fármacos en otros países europeos como Alemania o Francia3. El objetivo del tratamiento es minimizar el dolor y así mejorar la calidad de vida del paciente4,5.
Nuestro propósito es describir la prevalencia de uso de los 3 escalones terapéuticos de la OMS en los pacientes con dolor osteomuscular crónico y usuarios de 2 centros de atención primaria, mediante la realización de entrevistas personales durante el segundo semestre de 2003 y el primero de 2004.
Participantes y métodos
Se trata de un estudio descriptivo observacional transversal. Los datos se han obtenido a partir de información contenida en las historias clínicas de atención primaria y de una entrevista personal con cada paciente, donde se han completado las variables de estudio y se ha medido la intensidad del dolor crónico mediante la aplicación de una escala visual analógica (EVA).
Se realizó un muestreo aleatorio sistemático de los pacientes con dolor osteomuscular crónico y se recogió una muestra de 320 pacientes usuarios de 2 centros de salud. La peor prevalencia esperada fue del 30% de la población6. Para un intervalo de confianza (IC) del 95%, el tamaño resultó de 160 pacientes de cada centro.
Los participantes en el estudio eran mayores de edad y residentes en la población industrial de Puerto de Sagunto y en las rurales de Segorbe, Altura y Geldo, con dolor crónico de como mínimo 3 meses de evolución y de origen osteomuscular. El criterio que utilizamos para incluir a cada paciente en cada una de las 4 variables de tratamiento (analgésicos no opioides, opioides menores, opioides mayores y sin tratamiento) fue la escala analgésica de la OMS con dosis equivalentes a la dosis diaria definida (DDD), es decir, la dosis media diaria de mantenimiento de un medicamento cuando se usa de manera sistemática en su principal indicación, por una vía de administración determinada y a veces con una concentración dada, expresada en cantidad de principio activo, y que se basa en las recomendaciones de la OMS y su comité de trabajo sobre medicamentos (DURG, Drug Utilization Research Group)7,8 (tabla 1).
Los criterios de exclusión fueron las enfermedades concomitantes que por sí mismas ocasionaban dolor crónico (cáncer, neuralgias y cefaleas crónicas, dolor visceral, arteriopatías, etc.), usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y pacientes en tratamiento con corticoides, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos, neurolépticos, ansiolíticos, anestésicos, antimigrañosos y antieméticos.
El análisis estadístico consistió en la descripción de la prevalencia de uso de los 3 escalones terapéuticos del dolor de la OMS. Para relacionar las distintas variables estudiadas utilizamos la prueba de la χ2 para las cualitativas y la de ANOVA para las cuantitativas.
Resultados
De los 320 pacientes entrevistados, el 61,3% recibía tratamiento analgésico, mientras que el 38,7% no tomaba medicación alguna para el control del dolor o lo hacía en dosis insuficientes. El 54,7% empleaba fármacos del primer escalón de la OMS para el control de los síntomas y el 6,6%, del segundo. No hubo ningún paciente en tratamiento con opioides mayores.
Hemos comprobado si hay diferencias significativas a la hora de pautar los distintos tratamientos analgésicos según las variables sociodemográficas y las características del dolor crónico (causa, duración e intensidad) (tabla 2).
Hay diferencias significativas en cuanto al sexo (p < 0,001). Un 33,3% de los varones recibe analgésicos del primer escalón, un 12% fármacos opioides y un 54,7% no toma medicación alguna, a diferencia de lo que ocurre con las mujeres, cuyo dolor es tratado con fármacos del primer escalón en un 61,2% de los casos, del segundo en un 4,9% y sin tratamiento en el 33,9%.
Si atendemos al nivel de estudios, observamos que un 32,5% de los pacientes con estudios secundarios y superiores reciben fármacos del primer escalón, el 22,5% del segundo y el 45% ningún tratamiento. Por otro lado, el 57,9% de los pacientes sin estudios o con estudios primarios toma analgésicos del primer escalón, el 4,3% del segundo y el 37,8% no utiliza tratamiento. Hay diferencias significativas en el tratamiento del dolor crónico en cuanto al nivel de estudios (p < 0,001).
Al analizar el tratamiento empleado según la actividad laboral de los sujetos, destaca que de las personas que se encuentran en activo el 52,5% no toma fármacos y el 47,5% restante toma analgésicos del primer escalón.
Tras realizar el análisis de la varianza se comprueba que no hay diferencias significativas entre los tratamientos según edad (tabla 3) y el número de fármacos coadministrados (tabla 4). Tampoco hay diferencias relacionadas con el estado civil, la actividad física y la comorbilidad.
Según la etiología del dolor crónico, observamos que el 40,8% de los pacientes con artrosis no toma analgésicos, el 52,7% los toma del primer escalón y el 6,5% del segundo. En la osteoporosis no recibe calmantes el 29,6% y sí los toma el 63% del primer escalón y el 7,4% del segundo. El 22,2% de los pacientes con artritis reumatoide no toma analgésicos y los que toman son únicamente del primer escalón. El 42,6% de los pacientes con lumbalgias crónicas no recibe analgesia, el 48,9% lo recibe del primer escalón y el 8,5% del segundo. No hay diferencias significativas según la etiología del dolor.
Según la duración de los síntomas se comprueba que el dolor crónico de menos de 2 años de duración no se trata en el 52,9% de los casos, mientras que recibe medicación del primer escalón el 44,2% de los pacientes y del segundo escalón el 2,9%. El dolor de más de 2 años de duración no se trata en el 34,8% de los casos, toma analgesia del primer escalón el 57,6% y del segundo el 7,6% (p = 0,011).
Tras realizar el análisis de la varianza se observa que no hay diferencias significativas en el tratamiento según la EVA (tabla 5). No obstante, se percibe una tendencia creciente hacia la prescripción de analgésicos según aumenta la intensidad del dolor que refiere el paciente (fig. 1).
FIGURA 1 Tratamiento empleado según la intensidad de los síntomas.
Discusión
En el presente trabajo, el 38,7% de los pacientes se encuentra sin tratamiento analgésico alguno o lo recibe en dosis inferiores a las DDD. Esta situación puede ser debida tanto al mal cumplimiento por parte del paciente como a la baja prescripción por parte de su médico, o a ambos. La mitad de los pacientes con enfermedades crónicas presenta problemas de cumplimiento8, aunque éstos descienden hasta el 20% en las enfermedades reumáticas9-11. La explicación según Rigueira et al11 radica en las características del proceso patológico y las del tratamiento. La mitad de los pacientes no tiene suficiente confianza en su tratamiento farmacológico para el reuma10 o no está satisfecho con el tratamiento que recibe para el dolor, según EPIDOR. De acuerdo con la literatura científica, hay más varones que mujeres en esta situación11. Las mujeres reciben más analgésicos, tal vez debido a la mayor influencia del dolor en su salud física y mental. También se comprueba que tanto las personas en activo como las que tienen estudios secundarios o superiores toman menos medicación para el control del dolor, y que cuanto más dura el dolor más analgésicos consumen.
El tratamiento del dolor a menudo es insuficiente. En la actualidad se recomienda el uso de analgésicos alternativos en los pacientes en los que el dolor no responda a analgésicos no narcóticos12. Los opioides deberían ser esenciales dentro de la estrategia terapéutica y, sin embargo, en el presente trabajo se constata su infrautilización. En Europa, la prescripción de fármacos opioides menores se sitúa en un 23%, y en un 5% la de mayores13. El consumo de estos medicamentos en España es incluso inferior al del resto de Europa, únicamente de un 6,6% en nuestro trabajo. Hay que resaltar la nula prescripción de opioides mayores para el control del dolor osteomuscular crónico. Es inadmisible que, iniciado el siglo XXI y disponiendo de recursos para el control del dolor, mantengamos a nuestros pacientes sin la medicación apropiada para el remedio de sus síntomas14. Los motivos de esta baja prescripción pueden ser múltiples: potencial adictivo de estos medicamentos, tolerancia, efectos adversos y complicaciones del tratamiento, falsas creencias de la sociedad, excesivos trámites burocráticos, falta de comunicación médico-paciente, educación sanitaria, etc. La posibilidad de conseguir el alivio del dolor y, con ello, una mejora en la calidad de vida de nuestros pacientes debería por sí sola justificar el uso de estos analgésicos.
Es necesario el replanteamiento del médico y de su labor. ¿Qué estamos tratando?, ¿cómo lo hacemos?, ¿está satisfecho el paciente?, ¿tiene una buena calidad de vida?, son algunas de las preguntas que deberemos responder en posteriores trabajos. Las enfermedades reumáticas en atención primaria están siendo infravaloradas y su tratamiento a menudo es insuficiente. Debemos encarar de modo global la enfermedad y reconocer su repercusión en la calidad de vida del paciente.
Lo conocido sobre el tema
*Algunas personas llegan a considerar el dolor como una parte inevitable de la vida.
*Los AINE son los analgésicos más utilizados, mientras que sólo el 6,4% de pacientes en España recibe algún tipo de derivado opioide.
*El objetivo del tratamiento es minimizar el dolor y así mejorar la calidad de vida del paciente.
Qué aporta este estudio
*El 38,7% de los pacientes se encuentra sin tratamiento analgésico alguno o con dosis inferiores a las DDD.
*Hay diferencias significativas en el tratamiento según el sexo, el nivel de estudios y la duración del dolor.
*La prescripción de opioides para el dolor crónico de origen osteomuscular se sitúa en el 6,6%.
Agradecimientos
A Paca Gil Latorre, técnica de Salud Pública de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Valencia, por su ayuda en el análisis estadístico del presente trabajo.
Correspondencia:
J.J. Noceda Bermejo.
Avda. Baleares, 46-14. 46023 Valencia. España.
Correo electrónico: noceda@comv.es
Manuscrito recibido el 7-4-2006. Manuscrito aceptado para su publicación el 28-6-2006.
