Sres. Directores: El trabajo en APS debería desarrollarse manteniendo como referencia permanente el concepto biopsicosocial de la salud1, a ser posible desde un enfoque plurifactorial y multidisciplinario por los distintos miembros del equipo, con la conexión e imbricación de los otros estamentos que forman una zona de salud.
Partiendo de una historia clínica, habitualmente mal estructurada, es difícil recordar como dicha referencia «teórica», no responde a un enunciado filosófico, sino a la necesidad imperiosa de un modelo práctico de asistencia que permita resolver los problemas de salud de la población. El caso que exponemos representa un ejemplo del mal funcionamiento del sistema sanitario que no responde a las expectativas sobre un cambio sustancial en la forma de entender y tratar los temas de salud de la población.
Varón de 45 años de edad, fumador y bebedor excesivo (más de 850 g de alcohol semanales), sedentario y promiscuo sexual. Esplenectomizado tras politraumatismo secundario a un accidente de tráfico. Hace 12 años diagnosticado de CI (angor estable), motivo de ILT e IP durante los últimos 5 años, hasta febrero de 1995 que es dado de alta por la inspección médica.
Acude a nuestra consulta, inmediatamente después de conocer su situación laboral; se muestra muy crítico e indignado por la resolución adoptada, expresando a la vez un cuadro subjetivo de fiebre no termometrada, tos y expectoración hemoptoica, pérdida de peso no cuantificada, hematuria macroscópica y síndrome miccional. En la exploración física se observan abundante signos de hepatopatía crónica. En ACP: roncus generalizados y subcrepitantes basales con tonos cardíacos rítmicos y ausencia de soplos. Asimetría de hombros con limitación de abducción de brazo izquierdo a 90°.
Pruebas complementarias. VSG de 33, ligera elevación de transaminasas, fosfatasas alcalinas y GGT, VMC (100,6); resto de hemograma, bioquímica y proteinograma, normales; urocultivo con más de 100.000 UFC de Escherichia coli. Cultivo para micobacterias negativo. Dermorreacción de Mantoux, mayor de 10 mm. Estudio de esputos Zhiel-Neelsen y Löwenstein, negativos. La radiología de tórax reveló fibrosis residual en LSI y cerclajes costales izquierdos. ECG basal: ritmo sinusal con trastornos menores de la repolarización inespecíficos.
Al paciente se le habían realizado dos pruebas de esfuerzo, invalidadas por cansancio; en ningún caso fueron consideradas positivas. En sucesivas entrevistas se amplió el conocimiento del entorno social del paciente, evidenciándose un mal ajuste psicosocial (trastorno relacionado con el consumo de alcohol, conflictividad familiar, 3 hijos en edad escolar y cónyuge no cualificada que trabaja 2 horas como asistente de hogar).
Finalmente, se identificó a una persona que era trabajador autónomo, con profesión que no requería ningún esfuerzo físico ni estrés aparente, que permaneció 5 años en situación de ILT e IP, con diagnóstico clínico de CI. En la actualidad se encuentra sin ningún tipo de subsidio. De acuerdo con el servicio de neumología de área, se decidió iniciar profilaxis con isoniazida a dosis adecuadas durante 6 meses, confirmación de su posible cardiopatía (ergometría, coronariografía, etc.) e iniciar un programa de deshabituación alcohólica. El paciente se opuso a todo lo que no fuera su situación anterior, a cualquier prueba añadida y su respuesta fue cambiarse de cupo.
Nuestra reflexión se dirige hacia esa praxis médica, incapaz, por la razón que sea, de cumplir con su objetivo prioritario: recuperar a la persona en el amplio sentido de la palabra. Cómo no sorprenderse ante una baja tan prolongada de una persona por un dudoso diagnóstico de CI, cuando la tendencia en este tipo de proceso es volver a la vida activa lo antes posible. Este retardo en la resolución de su situación se vio fomentada, sin duda, por el propio paciente y su entorno familiar, que obtenía así una fuente segura de ingresos.
Ninguna profesión puede cubrir todas las necesidades que tienen los pacientes, por lo que es necesario que el trabajo se realice en equipo2, con un objetivo común: proveer la atención de salud más integral posible, tanto al paciente como a su medio familiar3. Para conseguir un adecuado desarrollo de la APS a medio y largo plazo, es necesario introducir modificaciones en los actuales servicios sanitarios. En la dificultad de enlace y comunicación con los distintos niveles de asistencia, en la masificación, en la ausencia de criterios claros para la elaboración de un documento tan importante como la historia clínica, en no asumir responsabilidades por parte de nadie en decisiones que puedan resultar impopulares o conflictivas, en la falta de conciencia social ante determinadas cuestiones en las que se ha abusado de la demagogia y la complacencia, y en la deficiente integración de todos los componentes de un equipo.
La enfermedad no está conceptualmente separada de la persona, ni ésta de su medio ambiente; los pacientes no suelen presentarse con problemas físicos o conductales, acuden con una compleja mezcla de elementos físicos, psicológicos y sociales2. Desde nuestra posición hemos de ser capaces de obtener una visión conjunta de estas situaciones, aportando soluciones adecuadas, integrando para ello toda nuestra capacidad técnica, entendiéndola no sólo como la capacidad médica de identificar síndromes y abundar en diagnósticos diferenciales.
