Objective. To describe the use of the ankle/arm index obtained by echo-doppler as a method of assessing patients with a clinical picture suggesting peripheral arteriopathy.
Setting. Sama de Langreo Health Centre (Asturias).
Patients. 83 patients (166 cases) between 23 and 90, who attended for treatment and had a possible diagnosis of peripheral arteriopathy.
Measurements and main results. The existence of pedal and posterior tibial pulses was explored by echo-doppler; then the arm/ankle index was calculated. Data on age, sex and concomitant pathologies were collected. The pedal pulse was negative in 11.4%; the posterior tibial in 9.2%. The arm/ankle index was significantly lower in males (0.86) than in women (1.07) (Student's t test 5.11, p<0.0001). It was lower in diabetics (0.896) than in non-diabetics (0.95), but this was not significant (Student's t 0.99, p<0.323).
Conclusions. Echo-doppler measurement of the ankle-arm index is confirmed as a valid instrument to assist diagnosis and assessment of the severity of ischaemia in Primary Care patients whose clinical picture suggests peripheral arteriopathy.
Introducción
Se denomina arteriopatías al conjunto de procesos que pueden alterar la función o constitución normal de las arterias1. En las arteriopatías periféricas hay una disminución del aporte sanguíneo a las extremidades.
La información epidemiológica sobre arteriopatías periféricas es escasa, en ocasiones contradictoria y, en general, poco concluyente debido a las dificultades que conllevan los estudios, así como el escaso interés de los investigadores, más centrados en los sectores coronarios y cerebrales2.
En cuanto a su prevalencia, se estima que las arteriopatías periféricas afectan clínicamente al 1% de la población menor de 50 años y al 5-8% de los mayores de esta edad. Uno de cada 10 varones mayores de 70 años padecen una arteriopatía periférica2,3.
La incidencia se estima en 20 casos nuevos por 10.000 habitantes al año, siendo la proporción varones/mujeres oscilante entre 1,6/1 hasta el 11/14.
La localización más frecuente es en las extremidades inferiores (90%), frente a un 10% en las superiores.
Parece evidente que la importancia real de las arteriopatías periféricas no permite seguir considerándolas como una patología menor, ya que sus repercusiones clínicas, sociales y económicas les proporcionan categoría de auténticos problemas de salud pública.
Existen varios factores de riesgo relacionados con el desarrollo de esta enfermedad:
Tabaco. Es el más importante. Según la experiencia del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Central de Asturias, 9 de cada 10 pacientes con arteriopatías periféricas son fumadores y sólo un 15% deja de fumar, a pesar de la información que reciben2.
Dislipemias. Parece tener relación, pero no hay estudios epidemiológicos que lo evidencien.
HTA. Ocurre igual que con las dislipemias.
Diabetes. La posibilidad de desarrollar una arteriopatía periférica es 3 o 4 veces superior entre la población diabética que en la no diabética.
Edad. Es un factor no modificable.
El Doppler, método basado en el cambio de frecuencia de las ondas sonoras transmitidas al chocar con los elementos formes de la sangre, se utiliza como método diagnóstico desde finales de los años cincuenta. Existen diversos trabajos utilizando el Doppler en las arteriopatías periféricas8-10.
Todos los autores coinciden en señalar que el Doppler es el método no invasivo más indicado en el diagnóstico de las arteriopatías periféricas, por la fiabilidad, precisión e información que aporta.
Si bien es cierto que se trata de un método absolutamente fiable, hasta ahora ha sido poco utilizado en atención primaria, por no disponer de instrumental (cuestión subsanable con los aparatos de bolsillo) y por necesitar entrenamiento y precisión para realizar correctamente la medición.
Por lo anteriormente expuesto, dado que en nuestro centro de salud disponemos de un eco-Doppler que se viene utilizando desde hace año y medio, nos propusimos describir su utilización como método de valoración y diagnóstico en pacientes con clínica sugestiva de arteriopatía periférica, recogiendo la información que nosotras mismas habíamos escrito en las historias clínicas, mediante el cuestionario que se expone en la figura 1.
Pacientes y métodos
Ochenta y tres pacientes (166 casos, cada paciente 2 piernas) que acudieron, con o sin diagnóstico previo, a la consulta con alguna clínica sugerente de arteriopatía periférica. Ninguno había sido visto previamente, en el servicio de cirugía vascular. A cada paciente se le realizó la palpación de pulso pedio y tibial posterior en ambas piernas. Así mismo, se les determinó el índice tobillo/brazo (t/b). Todo ello con el paciente relajado en decúbito supino en una camilla, teniéndolo previamente durante unos minutos en una habitación templada. El proceso seguido fue:
1. Determinación por auscultación braquial de la presión. Se llevó a cabo de forma bilateral, anotando las presiones sistólicas.
2. Determinación de la señal sonora a nivel de arteria pedia y arteria tibial posterior. Se aplica el gel acústico en los lugares de exploración, colocando la sonda exploradora sobre el lugar anatómico del vaso, efectuando leves modificaciones hasta que se oiga el sonido arterial pulsátil. Debe ser puesto encima del vaso, no cerca ni al lado.
El pulso pedio se encuentra habitualmente situado ligeramente por fuera del tendón exterior del primer dedo del pie.
El pulso tibial posterior se localiza por detrás del maléolo interno, comprimiendo contra el plano óseo suavemente.
3. Determinación de la presión distal. Colocamos el manguito neumático por encima del tobillo, y cuando detectamos el sonido arterial procedemos al inflado hasta dejar de oír la señal de paso del flujo.
Posteriormente se deshincha el manguito lentamente hasta escuchar de nuevo la señal sonora. La presión registrada en el momento en que volvemos a oír el sonido es la presión sistólica de la arteria que estamos estudiando. Ese es el dato que se registra expresado en mmHg.
4. Determinamos el índice de presión t/b. Es el cociente resultante de dividir la presión registrada en el tobillo en la menor de las 2 determinaciones por la presión sistólica registrada en el brazo.
El manguito neumático que se utilizó es el normal de 14 cm, tanto para el brazo como para el tobillo.
El eco-Doppler utilizado es unidireccional, portátil o de bolsillo, que «trabaja» con una frecuencia de 8 MHz.
Los criterios utilizados para el diagnóstico y su correspondencia con los grados clínicos de la Fontaine se expresan en la tabla 1.
Así mismo, tal como se refleja en el cuestionario, se registró si los pacientes habían sido o no derivados a la atención especializada, y su posterior tratamiento (intervención o seguimiento).
Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS-PC, utilizando la prueba t de Student para comparar medias.
Resultados
De las 83 personas estudiadas, un 63% eran varones y el 37% mujeres, confirmando que entre nuestros pacientes esta patología parece afectar más a los primeros.
La edad de los estudiados osciló en 23-90 años, con una media de 66.
Encontramos que un 24% presentaba diabetes, el 34% eran fumadores, un 30% dislipémicos y un 34% hipertensos. Un 36% tenían otras patologías asociadas, tales como EPOC, cardiopatía isquémica y silicosis. El porcentaje de personas con una o más patologías se muestra en la tabla 2.
Al realizar la determinación del pulso pedio mediante Doppler, encontramos que fue negativo en un 11,4%, hallándolo positivo en 147 de las 166 determinaciones realizadas.
Respecto al tibial posterior, fue negativa su determinación en el 9,2%.
En la tabla 3 se muestran las frecuencias de los distintos valores de índice t/b.
No se pudo realizar en 21 casos, debido a que las arterias no colapsaban, por posibles calcificaciones (hecho muy frecuente en los diabéticos). De estos 21, 8 son diabéticos.
Reseñamos que un 7,8% presentaba un índice t/b menor de 0,60, valor que se relaciona con una patología más severa.
El índice t/b fue significativamente menor en los varones (0,86) que en las mujeres (1,07) (t de Student, 5,11; p<0,0001).
Este índice fue más bajo en los diabéticos (0,90) que en los no diabéticos (0,95), pero no fue significativo (t de Student, 0,99; p=0,33).
El índice t/b fue más bajo en los fumadores (0,78) que en los no fumadores (1,02) y fue significativo (t de Student, 5,51; p<0,0001).
Fue menor en los no dislipémicos (0,90) que en los dislipémicos (1,01) y fue significativo (t de Student, 2,38; p=0,02).
Así mismo fue menor en los no hipertensos (0,90) que en los hipertensos (1,01) y fue significativo (t de Student, 2,39; p=0,01).
Las medias de los índices t/b de los pacientes que venían siendo tratados no se diferenciaron de las medias de los pacientes sin tratamiento.
Los derivados presentaban índices más bajos (0,77) que los no derivados (0,96) y fue significativo (t de Student, 3,58; p=0,001).
Un 28% de las personas estudiadas recibía tratamiento previo con agentes hemorreológicos o antiagregantes. A raíz de la exploración realizada, el porcentaje en tratamiento aumentó hasta un 58%.
Así mismo, un 14% de las personas estudiadas fueron derivadas al servicio de cirugía vascular, siendo intervenidos quirúrgicamente un 6% y permaneciendo bajo control periódico en dicho servicio el 8% restante.
Discusión
Este estudio presenta la limitación de estar realizado en personas que acudieron a un centro de salud, presentando clínica sugerente de arteriopatía periférica en extremidades inferiores. Por tanto sus resultados no se pueden extrapolar a la población general, aunque sí nos ofrece una visión de este tipo de pacientes en atención primaria.
Al ser personas con clínica, tenemos más varones que mujeres, a pesar de que a los centros de salud acudan mayor número de las segundas que de los primeros, dado que, como ya se comentó, esta patología es más frecuente en varones.
Un 50% de los pacientes cuya clínica sugería arteriopatías periféricas presentaban un índice t/b mayor de uno o normal, descartándose por tanto esa patología.
De no realizarse esta prueba, probablemente estos pacientes fuesen tratados inadecuadamente.
Nuestros hallazgos confirman otros estudios1-4 donde también se obtienen menores índices en varones, en fumadores y en diabéticos. Sin embargo, nosotros no obtenemos menores índices en dislipemias ni en hipertensos, quizás porque son pacientes con patología conocida y tratada. Sería necesario potenciar estudios en este sentido para poder extraer conclusiones definitivas.
Aunque no disponemos de datos anteriores al uso del eco-Doppler, creemos que su utilización ha contribuido a mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la arteriopatía periférica de nuestros pacientes.
El porcentaje de derivación (14%) es superior al porcentaje de pacientes sugerentes de isquemia más grave; ello fue debido a que personas con índice t/b sugerente de isquemia moderada presentaban además pérdidas hísticas, por lo que también fueron derivados.
Por otra parte, siendo nuestro servicio de referencia de cirugía vascular un servicio que ha de dar cobertura prácticamente a toda la población asturiana, y que por ello tiende a seleccionar de forma estricta los pacientes a tratar, nos parece que las derivaciones realizadas han sido pertinentes, dado que todos los pacientes derivados fueron intervenidos o siguen controles en dicho servicio, y ninguno fue «devuelto» a nuestro equipo.
Como conclusión, la medición del índice t/b mediante eco-Doppler parece revelarse como un instrumento válido de ayuda al diagnóstico y valoración del grado de severidad de isquemia en pacientes de atención primaria que presentan clínica sugerente de arteriopatía periférica.
Agradecimiento
A Francisco Javier Velasco por su trabajo con el ordenador. Al Sr. J. Espina por habernos facilitado un eco-Doppler. A las Dras. Yolanda González y Raquel Fernández por su colaboración.
