El uso de la ecografía en la consulta de Atención Primaria (AP) puede ser de indudable ayuda para el médico clínico para mejorar su rendimiento y reducir la incertidumbre del proceso diagnóstico1; sin embargo, es una técnica operador dependiente que requiere de una formación y experiencia, por lo que su uso no está muy extendido.
Además, es necesaria una definición de los escenarios clínicos donde la realización de la prueba pueda ser asumida de forma fiable y segura por los médicos de familia. La valoración y seguimiento de los pacientes con síntomas de tracto urinario inferior (STUI) y sospecha o diagnóstico de hipertrofia benigna de próstata (HBP) puede ser uno de esos escenarios. Las guías actuales (NICE, Asociación Europea de Urología, Guía de Consenso Española)2–4 no recomiendan de forma obligatoria esta prueba en el seguimiento de los pacientes con HBP, probablemente por la dificultad de que los sistemas sanitarios puedan responder a una excesiva demanda de pruebas complementarias, pero sí la recomiendan opcionalmente; además, el residuo posmiccional (RPM), que se obtiene casi siempre ecográficamente, se recomienda siempre en las guías europea y española3,4. Presentamos un caso clínico de nuestra consulta, donde se utiliza la ecografía clínica abdominal de forma habitual.
Varón de 65 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril y amlodipino. Acude a urgencias por dolor cólico en fosa renal derecha; es diagnosticado de probable cólico renoureteral derecho, acudiendo 2 días después a su médico de familia, ya asintomático. Se interroga sobre el STUI, refiriendo síntomas obstructivos frecuentes que se traducen en un IPSS de 19, aunque no afecta a su calidad de vida, por lo que no había consultado nunca al considerarlo normal para su edad. Se realiza exploración general normal, tacto rectal con próstata lisa y elástica levemente incrementada de tamaño, analítica con función renal normal, PSA 2,3 y microhematuria. Se realiza simultáneamente ecografía al final de la consulta tras ingesta de líquidos, observando una zona anecogénica anexa a la vejiga (fig. 1A), que se comunica con la misma (fig. 1B), que corresponde a un divertículo vesical. Asimismo se observa una próstata de ecoestructura normal y tamaño de 30,1cc. Por último, presentaba un riñón derecho de tamaño y ecoestructura normal, pero no se consiguió ver el riñón izquierdo en fosa renal ni pelvis. Tras enviar al paciente a orinar en 2 ocasiones, persistía un RPM de 289cc (normal hasta 100-150cc). Se inició tratamiento con tamsulosina y se derivó a urología para estudios urodinámicos y confirmación de agenesia renal izquierda.
La ecografía abdominal en la HBP es muy útil para descartar complicaciones que pueden ser criterios de derivación a urología, como la existencia de divertículos vesicales, vejiga de lucha, litiasis, hidronefrosis u otras alteraciones renales, así como residuo posmiccional elevado3–6; y aporta información del tamaño de la próstata (aunque la utilidad clínica de este dato es limitada)5. La ecoestructura de la próstata no es valorable en la ecografía abdominal, siendo más útiles para descartar carcinoma los datos clínicos como el tacto rectal y el PSA5,6.
Las guías solo recomiendan solicitar ecografía en los pacientes con STUI si presentan hematuria o infección recurrente. Pensamos que si se dispone de ecografía en la consulta de AP puede realizarse en todos los pacientes con STUI, aportando información útil para detectar complicaciones y valorar la realización de pruebas especializadas en segundo nivel asistencial, además de objetivar el tamaño de la próstata de forma más objetiva que con el tacto rectal.
En nuestro caso se confirmó la existencia de agenesia renal izquierda, aunque se pospusieron otros estudios urodinámicos que estarían indicados por rechazo del paciente, ante la mejoría sintomática con tratamiento médico.
FinanciaciónEl trabajo fue presentado como comunicación en las Jornadas de Hipertrofia Benigna de Próstata que organizaron en mayo de 2013 la SoMaMFyC, Semergen, SEMG y la Sociedad de Urología, con el patrocinio de Glaxo, obteniendo un premio económico accésit a la 2.ª mejor comunicación, con el que se financiará esta publicación si es aceptada.
