Objectives. To analyse the level and characteristics of dependency, and the criteria for prioritising and allocating resources for people requiring long-stay social-health resources, temporary admission or alternative resources.
Desing. Descriptive cross-sectional study.
Setting. Social-health care programme of the Costa de Ponent health region.
Patients and participants. 232 patients evaluated by the social-health interdisciplinary mixed committees in the Anoia, L'Hospitalet and Centre-North Baix Llobregat and Fontsanta sectors during the first half of 1996.
Measurements and main results. A triple-assessment instrument (medical, nursing and social) was worked out, with homogeneous weighting between the three. The Barthel, OARS, Performance Status and Folstein's Minimental indexes were used; and the relationship between the scores on each one of them, the final score and the allocation of social-health resources were established.
Conclusions. This instrument enables long-stay admission requests or social-health short-term admission to be classified and prioritised, so improving equality in access to this resource.
Introducción
El envejecimiento progresivo de la población, la supervivencia de personas mayores afectadas por enfermedades crónicas evolutivas, físicas o cognitivas, aislamiento social y enfermedades en fase terminal, son factores que potencian cada vez más la demanda de nuevos recursos sanitarios1, sociosanitarios2 o sociales3.
La necesidad de evaluar de forma objetiva y homogénea estas demandas nos llevó a desarrollar un instrumento que facilitase la valoración de las necesidades de atención sociosanitaria en estos pacientes.
El objetivo de este trabajo es analizar el grado y las características de la dependencia de la población que accede a los recursos sociosanitarios en nuestro ámbito, así como los criterios de priorización y de la adscripción de recursos, utilizando un instrumento elaborado en la Región Sanitaria Costa de Ponent.
Material y método
Se ha realizado un estudio transversal descriptivo de una muestra de demandas de recursos sociosanitarios.
La Región Sanitaria Costa de Ponent comprende una población de 1.115.098 habitantes en una extensión de 2.089 km2, y abarca las comarcas del Baix Llobregat, Alt Penedès, Anoia, Garraf y la ciudad de L'Hospitalet de Llobregat, estructurándose este territorio en 7 sectores sanitarios.
Se decidió elaborar un instrumento de valoración para poder evaluar las demandas de recursos sociosanitarios de una forma homogénea. Se consideró que este instrumento debía incorporar un análisis de las necesidades tanto sanitarias como sociales, y para ello se constituyeron 3 grupos de trabajo: médico, de enfermería y social. En el proceso de elaboración del instrumento participaron 60 profesionales, 20 en cada grupo, los cuales, a partir de la propuesta elaborada por cada grupo de trabajo, consensuaron el documento final. Todos los profesionales desarrollan su labor asistencial en la región sanitaria.
El instrumento de valoración de dependencia Costa de Ponent (IVDCP) elaborado está formado por 3 módulos: médico, de enfermería y social. El módulo o baremo médico tiene como objetivo valorar el grado de enfermedad4, e incluye, además de los antecedentes patológicos y los diagnósticos actuales, información sobre la evolución de la enfermedad principal que motiva la demanda, el grado de afectación cognitiva, el estado funcional, la patología asociada y los tratamientos actuales. El estado funcional se evalúa mediante el Performance Status y el cognitivo con el MiniMental5. También se recoge información sobre los objetivos del ingreso solicitado y la previsión de duración del mismo.
El módulo de enfermería tiene como objetivo valorar la necesidad de cuidados6, e incluye información sobre la necesidad y características de los cuidados de enfermería, las actividades de la vida diaria (AVD) básicas e instrumentales y las funciones superiores (orientación, comunicación y lenguaje, comportamiento psíquico). Como escalas de valoración se utilizan el test de Barthel y el OARS7.
El módulo social tiene como objetivo conocer el grado de soporte familiar y de soporte estructural a domicilio8, e incluye información sobre la situación familiar y su grado de relación, el tipo de convivencia, su situación económica y la del núcleo familiar, las características de la vivienda y las ayudas que recibe de atención domiciliaria.
Cada uno de los baremos tiene una puntuación global entre 0 y 100 puntos, fruto de la suma de las puntuaciones de cada uno de los aspectos que evalúa, correspondiendo una superior puntuación a un mayor grado de dependencia. La puntuación final en el IVDCP corresponde a la media de los 3 baremos.
La priorización de las demandas se determina a partir de la puntuación final obtenida. Las demandas se evalúan en las comisiones mixtas interdisciplinares sociosanitarias (CIMSS), en las que están representados profesionales de los diferentes niveles asistenciales: coordinadora sociosanitaria del sector sanitario, atención primaria sanitaria, Programa Atención Domiciliaria Equipo de Soporte (PADES), Unidad Funcional Interdisciplinar Sociosanitaria (UFISS), centro sociosanitario y atención primaria social. El número de representantes no supera las 10-12 personas en cada CIMSS.
Las reuniones de trabajo de las CIMSS son quincenales. Están adscritas al sector sanitario, y actualmente todas ellas tienen más de 2 años de funcionamiento. Las demandas son presentadas en la CIMSS correspondiente a través del representante del nivel asistencial de que proceden. Para la asignación del recurso sociosanitario (larga estancia, ingreso temporal u otros recursos alternativos) se tiene en cuenta no sólo la puntuación final del IVDCP, sino también el peso relativo en el conjunto de la puntuación de cada baremo.
La muestra analizada es el conjunto de las 232 demandas aceptadas por las CIMSS, de los sectores sanitarios Anoia, Baix Llobregat Centre-Nord y Fontsanta y el de l'Hospitalet de Llobregat, durante el primer semestre de 1996.
Se ha realizado un análisis descriptivo de la demanda expresada en el período objeto de estudio. Se han determinado los intervalos de confianza del 95% por el procedimiento binomial.
La muestra se ha clasificado en 3 niveles de dependencia en función de la puntuación total obtenida, por consenso entre profesionales: grupo A o de baja dependencia (puntuación, <50), grupo B o de dependencia moderada (puntuación, 50-65) y grupo C o de alta dependencia (puntuación, >65).
Resultados
Se han analizado 232 casos, de los que 173 (74,6%) corresponden a mujeres y 59 (25,4%) a varones. La edad media es de 81,4 años (rango, 61-93); 41 casos (17,7%) corresponden al grupo A, 87 (37,5%) al B y 104 (44,8%) al C.
Los diagnósticos más frecuentes son: demencia (32,6%), accidente cerebrovascular (28,5%), fractura de fémur (7,5%) y un grupo de diagnósticos diversos con claro predominio de patologías neurológicas y degenerativas óseas que alcanzan el 31,4%.
En la figura 1 puede apreciarse cómo, en el grupo A, el 59% de los pacientes (IC del 95%, 42-74) tienen una afectación de las AVD superior al 50%, y que sólo un 12% (IC del 95%, 4-26) precisan encamamiento >50% del tiempo. En el grupo B el 47% (IC del 95%, 36-58) tiene afectación de las AVD superior al 50%, y el 35% (IC del 95%, 25-45) precisa encamamiento >50% del tiempo. En el grupo C, un 43% de los pacientes (IC del 95%, 33-53) precisa encamamiento >50% del tiempo y el 44% (IC del 95%, 34-54) el 100% del tiempo.
La figura 2 analiza la estructura de soporte. Se observa que, en el grupo A, el 44% (IC del 95%, 28-60) tienen una estructura de soporte suficiente y en un 10% (IC del 95%, 3-23) el soporte es inexistente. En el grupo B, un 5% (IC del 95%, 1-11) tienen un soporte suficiente, mientras que el 34% (IC del 95%, 25-45) lo tienen precario y el 52% (IC del 95%, 41-63) inexistente. En el grupo C, un 23% (IC del 95%, 15-32) tienen soporte precario y el 72% (IC del 95%, 62-80) nulo.
La figura 3 analiza los grados de dependencia funcional y cognitiva de la serie estudiada. Respecto a la dependencia funcional, hay que destacar que en el grupo A un 34% (IC del 95%, 20-51) tienen dependencia leve, el 32% (IC del 95%, 18-48) moderada y el 15% (IC del 95%, 6-29) severa. En el grupo B, el 18% (IC del 95%, 11-28) tienen dependencia moderada, un 19% (ICdel 95%, 12-29) severa y el 51% (IC del 95%, 40-61) dependencia total. En el grupo C, un 94% (IC del 95%, 88-98) tienen una dependencia total.
Respecto a la dependencia cognitiva, en el grupo A el 19% (IC del 95%, 9-35) permanece sin afectación, el 27% (IC del 95%, 14-43) discreta y el 44% (IC del 95%, 28-60) moderada. En el grupo B, en el 17% (ICdel 95%, 10-27) es discreta, en el 25% (IC del 95%, 17-36) es moderada y en un 49% (IC del 95%, 39-60) grave. En el grupo C, en el 25% (IC del 95%, 17-34) es moderada y en el 71% (IC del 95%, 61-80) es grave.
La figura 4 muestra la asignación de recursos en función del nivel de dependencia establecido. En el grupo A acceden a un recurso de larga estancia el 10% (IC del 95%, 3-23) y a ingreso temporal un 39% (IC del 95%, 24-55), mientras que el restante 51% (IC del 95%, 35-67) accede a recursos alternativos sociales o sociosanitarios. En el grupo B, accede a un recurso de larga estancia el 45% (IC del 95%, 34-56), a ingreso temporal el 22% (IC del 95%, 14-32) y a recursos alternativos sociosanitarios el 33% restante (IC del 95%, 24-44). En el grupo C, un 90% (IC del 95%, 83-95) ingresa en plazas de larga estancia, el 5% (IC del 95%, 2-11) accede a ingresos temporales y el restante 5% (IC del 95%, 2-11) a recursos sociosanitarios de otras características.
Discusión
La utilización de un mismo instrumento en toda la región sanitaria ha permitido homogeneizar la información, y secundariamente desarrollar una mayor impregnación cultural en la red sanitaria y social.
El uso de instrumentos de valoración integral en el ámbito de las poblaciones tributarias de cuidados de larga evolución es relativamente reciente en nuestro entorno9; se conocen pocas experiencias con instrumentos similares utilizados en nuestro país y son instrumentos diseñados en otros entornos culturales y de recursos; ello hace difícil poder establecer comparaciones con la mayoría de los instrumentos de valoración integral existentes, dado que además éstos se aplican a personas ancianas en la comunidad10 o a pacientes ya institucionalizados11 y no como el IVDCP en la etapa previa al ingreso para identificar los recursos asignables12.
Como el proceso de construcción del instrumento se realizó por consenso entre los profesionales participantes sirvió para definir, además de la información relevante, los criterios de priorización que se derivan y también para facilitar su adopción por parte de todos los profesionales que podían hacer uso de él.
En nuestra opinión, homogeneizar los contenidos de todas las demandas ha supuesto una mejora en la equidad de la distribución de los recursos.
Por otra parte, el uso de escalas de valoración de la dependencia ya validadas garantiza la fiabilidad de esta información recogida13, si bien el instrumento globalmente no se halla validado.
Debe tenerse presente que no existen escalas ideales para la valoración de la dependencia14, lo que se evidencia por el uso de diferentes escalas por parte de los profesionales, y también la posible variabilidad intraobservador15, que puede tender a modificar la evaluación, y las recomendaciones para utilizar instrumentos que recojan las características específicas culturales de cada entorno concreto16.
Todos estos factores disminuyen su incidencia al utilizarse siempre el mismo modelo de valoración y al limitar el número de exploradores a profesionales con más entrenamiento específico cuando la CIMSS lo considera necesario8.
La aplicabilidad del IVDCP viene reforzada por las más de 2.000 evaluaciones realizadas en los últimos años, el estar integrado en nuestra red de demandas y la aceptación por parte de los profesionales.
A nivel de la afectación del Performance Status, de la dependencia funcional o del trastorno cognitivo, se observa cómo en el grupo A, que son los que obtienen menor puntuación total, se agrupan las demandas que mantienen menores niveles de afectación en estas áreas. Y cómo a medida que la situación funcional o cognitiva empeora los pacientes obtienen puntuaciones totales que los sitúan en los grupos B o C, es decir, en nuestra serie se establece una relación directa entre el grado de deterioro detectado y la puntuación final obtenida.
De igual forma, observamos que si la estructura de soporte sociosanitario en el domicilio está conservada, la puntuación obtenida es menor que cuando esta estructura no existe o no puede asumir las necesidades de la demanda, ya que este indicador establece con la puntuación final de la demanda una relación inversa.
En la figura 4 se advierte que existe una relación directa entre la intensidad de dependencia detectada y el tipo de recurso asignado.
En nuestro trabajo, las demandas de mayor puntuación acceden a un ingreso de larga estancia, y observamos cómo a medida que disminuye la puntuación en nuestra serie aparecen los ingresos temporales y los recursos alternativos sociales o sociosanitarios, caso de hospital de día, atención domiciliaria general o específica como el PADES.
En nuestra opinión, este período de experiencia en la coordinación de recursos ha permitido a las CIMSS unir esfuerzos, unificar criterios y conseguir una línea de trabajo común mejorando la equidad en el acceso a los servicios sociosanitarios.
Agradecimiento
Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos aquellos profesionales que intervinieron en el proceso de construcción del instrumento de valoración de dependencia Costa de Ponent, así como a todos los profesionales de atención primaria, hospitalaria o sociosanitaria que lo han incorporado a su quehacer diario.
Deseamos también manifestar nuestra gratitud a los Dres. J. Jiménez Villa y J.M. Argimón por sus valiosas aportaciones.
