Objectives. a) To find the prevalence of anti-tetanus vaccination in a health district, and b) to detect difficulties in the implementation of corrective measures, after the appearance of three cases of tetanus in 6 months.
Design. An observational descriptive crossover study.
Setting. Primary care. Rural health district with 18266 inhabitants.
Participants. People of both sexes over 14 from the 3 population nuclei, which had the best records of attendance and vaccination in the health district.
Interventions. Vaccination coverage at the start and end of the intervention for 328 people chosen by systematic randomised sampling. Source of data: clinical records.
Main measurements and results. At the start of the intervention there was less vaccination coverage among males, over-50s and people living in small nuclei of population. During the study period vaccination coverage increased more in the nuclei where there had been a tetanus case. Vaccines were lacking at the start of the intervention.
Conclusions. A low use of clinical records in the health district was detected, which posed difficulties for the research. Except for one of the population nuclei, very few people at the start of the study were recorded as correctly vaccinated. It is seen that the health service responded slowly to such serious cases as these. It is suggested that primary health care activities should be programmed more in accord with the health problems prevailing in each area. With an illness like tetanus we should not wait for a case to occur before acting.
Objetivos. a) Conocer la prevalencia de vacunación antitetánica en una zona básica de salud (ZBS), y b) detectar problemas en la implementación de medidas correctoras, tras la presentación de 3 casos de tétanos en 6 meses.
Diseño. Estudio observacional descriptivo de corte transversal.
Emplazamiento. Atención primaria. ZBS rural de 18.266 habitantes.
Participantes. Individuos de ambos sexos mayores de 14 años de los 3 núcleos de población de la ZBS que presentan mejores registros asistenciales y de vacunación.
Intervenciones. Coberturas vacunales al inicio y final de la intervención de 328 personas elegidas mediante muestreo aleatorio sistemático. Fuente de datos: historia clínica.
Mediciones y resultados principales. Al inicio de la intervención se encuentran menores coberturas vacunales entre los varones, los mayores de 50 años y las personas que viven en pequeños núcleos de población. Durante el período de estudio las coberturas vacunales aumentan más en los núcleos en donde había ocurrido algún caso. Faltan vacunas al inicio de la intervención.
Conclusiones. Se detecta un escaso uso de la historia clínica en la ZBS, lo que ha planteado dificultades a la investigación. Excepto para uno de los núcleos de población, la proporción de individuos registrados como correctamente vacunados era muy baja al inicio del estudio. Se constata la lentitud de la respuesta sanitaria ante un caso tan grave como el que nos ocupa. Se sugiere una programación de las actividades en atención primaria de salud más acorde con los problemas de salud prevalentes en cada zona. Ante una enfermedad como el tétanos, no deberíamos esperar la presencia de algún caso para actuar.
Introducción
El tétanos es una enfermedad de tratamiento largo y costoso, que comporta grandes sufrimientos para el paciente y que tiene una letalidad elevada. A pesar de la existencia de una vacuna eficaz, barata y con pocos efectos secundarios, el tétanos sigue estando presente en nuestro medio. Un tanto por ciento importante de los afectados son personas de más de 40 años de edad y un número significativo de ellos son ancianos. Entre los adultos, el pronóstico del tétanos es tanto más sombrío cuanto más elevada es la edad de paciente1-3.
En los últimos tiempos se observa un desplazamiento de la enfermedad hacia edades avanzadas de la vida y el sexo femenino4,5. La enfermedad suele manifestarse con mayor frecuencia en los meses de verano, otoño y finales del invierno, por intensificación de las labores de labranza y jardinería. Como factores de mal pronóstico, se han asociado edad avanzada y enfermedades previas, así como la aparición de complicaciones6.
El número de fallecidos por tétanos en España ha ido descendiendo de manera constante desde los 76 casos presentados en 1980 a los 11 de 1995.
Se ha estimado que el coste del tratamiento de un solo enfermo permitiría vacunar correctamente a más de 4.000 individuos7.
La cobertura vacunal suele ser baja, especialmente entre las mujeres y los grupos de mayor edad1,8. En la gran mayoría de las ocasiones las coberturas son desconocidas, debido a lo inadecuado de los registros de las vacunaciones en adultos2. Algunas experiencias anteriores muestran que es posible alcanzar altas coberturas vacunales en zonas rurales con estrategias bien diseñadas9.
A pesar de las evidencias anteriores, todavía son frecuentes los casos de tétanos en nuestro medio. En Andalucía murieron por esta causa 5 personas en 1994 (2 varones y 3 mujeres) y una mujer en 1995. El número de casos declarados en Andalucía muestra una tendencia muy ligera a la baja. Si exceptuamos los valores extremos, se declaran 7-14 casos anuales (datos del Servicio Andaluz de Vigilancia Epidemiológica).
En la Zona Básica de Salud (ZBS) de Albox se detectaron 3 casos de tétanos en el primer semestre de 1997 (2 en Oria, meses de enero y junio, y uno en Partaloa, en enero). Todos los casos se presentaron en mujeres mayores de 65 años que vivían alejadas de los principales núcleos de población. Se produjo el falleciemiento de una de las pacientes. Un caso se manifestó a los 21 días de la primera dosis vacunal. Estos hechos nos indujeron a llevar a cabo un estudio con dos objetivos: a) intentar conocer el estado de la vacunación antitetánica en pacientes historiados mayores de 14 años de nuestra ZBS, y b) saber las dificultades para implementar medidas correctoras de la situación encontrada.
Población y métodos
Componen la ZBS de Albox los municipios de Albanchez, Albox, Arboleas, Cantoria, Codbar, Oria y Partaloa. Se halla situada en la comarca del Almanzora, al norte de la provincia de Almería. Se trata de comunidades rurales cuya principal fuente de ingresos corresponde a la actividad agrícola y ganadera. Atiende a una población de 18.266 habitantes, de los cuales 13.790 eran mayores de 14 años, según el padrón de 1986.
El estudio, observacional descriptivo, se llevó a cabo en las poblaciones de Cantoria, Oria y Partaloa entre los meses de abril y noviembre de 1997. Entre las 3 localidades suman un total de 6.212 habitantes. Se eligieron estas poblaciones por contar con los registros asistenciales de mayor fiabilidad.
Para el estudio tomamos como fuente de datos las historias clínicas individuales de la población mayor de 14 años. De los 5.222 habitantes que cumplían este requisito, 3.289 (63%) se encontraban historiados en abril de 1997. De entre ellos, y mediante muestreo aleatorio sistemático, se escogió una muestra representativa, para un error alfa y una precisión del 5%, de 328 individuos de ambos sexos. Se estimó un registro de vacunación del 30%.
Se tuvieron en cuenta las variables de edad, sexo, tipo de población y estado vacunal. La variable edad se subdividió en dos categorías: individuos de edad mayor o igual a 50 años y menores de 50 años. El tipo de población lo dividimos en «urbana»: individuos que viven en núcleos de población en los que existe consultorio, y «rural»: individuos que viven en las diferentes pedanías y anejos de las poblaciones mencionadas y que por tanto no tienen acceso directo al consultorio. En cuanto al estado vacunal, se consideró vacunación completa cuando en la historia clínica está reflejada la administración de 3 dosis o bien constan 2 dosis y no ha transcurrido el período de tiempo suficiente para la administración de la tercera; vacunación incompleta cuando constan 1 o 2 dosis y ha transcurrido el tiempo aconsejable para la administración de la siguiente. Consideramos no vacunado a todos los que no tienen ninguna dosis o bien ésta no se halla reflejada en la historia clínica. Se consideraron intervalos aconsejables entre las dosis un mes entre la primera y la segunda y un año entre la segunda y la tercera.
La proporción o prevalencia de registro de vacunación se ha tomado como una estimación indirecta de la cobertura vacunal en la zona.
Resultados
Los 3 casos de tétanos fueron confirmados mediante el correspondiente informe hospitalario.
En abril de 1997 se encontraban correctamente vacunados 146 (44,5%; IC del 95%, 39,05-50,1) de los 328 auditados. Según la edad, esta proporción oscilaba entre un 36,6% (IC del 95%, 29,4-44,3) de los mayores de 49 años frente al 53,2% (IC del 95%, 45,05-61,2) de los menores de 50. En función del sexo, un 43,6% (IC del 95%, 35,8-51,7) de los varones se hallaban correctamente vacunados frente al 45,3% (IC del 95%, 37,6-53,1) de las mujeres. Si tenemos en cuenta el tipo de población, los porcentajes de bien vacunados llegaban al 46,5% (IC del 95%, 39,2-53,9) en las zonas urbanas y al 41,8% (IC del 95%, 33,6-50,4) en las rurales. La proporción de no vacunados era superior entre los mayores de 50 años, los varones y los habitantes de zonas rurales (tabla 1).
En la tabla 2 puede apreciarse que durante el período comprendido entre enero (estimación de los sanitarios locales) y noviembre de 1997 (registro específico de la historia clínica) la proporción de los correctamente vacunados pasó del 25 al 79% en Oria, del 80 al 83% en Partaloa y del 25 al 40% en Cantoria.
Cuando ante la presencia de los dos primeros casos de tétanos los sanitarios de la ZBS solicitaron a las autoridades sanitarias una mayor disponibilidad de dosis de toxoide tetánico, éstas tardaron en llegar, debiendo mientras tanto prescribirse las vacunas en las recetas oficiales.
Discusión
Merece resaltarse que al inicio del estudio presentasen peores registros vacunales precisamente los mayores de 50 años y los habitantes de zonas rurales. También llama la atención el hecho del inferior aumento de la proporción de registros «correctamente vacunados» en la población en la que no ocurrió ningún caso.
Nuestros resultados deben ser interpretados en función de la metodología utilizada y de la fiabilidad de las fuentes de información empleadas. Llama la atención el escaso uso de la historia clínica en una ZBS reformada. En el mejor de los casos, el porcentaje de población historiada no superaba el 63%, hecho que debería ser objeto de otro estudio y/o intervención. El grado de fiabilidad de la información recogida en las historias sobre el estado vacunal lo consideramos aceptable.
A pesar de las limitaciones señaladas (el estudio debió circunscribirse a los municipios con mejores registros), la presentación de 3 casos de tétanos, en un plazo de 6 meses, en una población de 6.000 habitantes, atendida según el modelo reformado de atención primaria, creemos proporciona al estudio una dimensión que va mucho más allá de las estrictas coordenadas locales, y nos permite realizar algunas reflexiones basadas en la información recogida.
En primer lugar, la ya citada baja cumplimentación de los registros de vacunación antitetánica en nuestra ZBS. Aún más, en dos de las poblaciones elegidas, el registro de vacunación antitetánica no superaba el 25% según las estimaciones de los sanitarios locales. En cualquier caso, estos datos no son muy dispares de los que aporta la evaluación del PAPPS, en torno al 10% en 1990 y al 30% en 1995, y otros estudios10,11.
Los datos anteriores, que en la pura ortodoxia de la metodología de investigación, deberían computarse como sesgos del estudio, alcanzan aquí una relevancia distinta, pues se colocan en el corazón mismo de lo que se quiere comunicar: posiblemente han ocurrido 3 casos de tétanos en una ZBS por la falta de priorización de este problema de salud que tiene su correlato visible en la calidad de los registros.
Los 3 casos de tétanos han supuesto un revulsivo en nuestro lugar de trabajo. Pero, a juzgar por los datos, el incentivo para vacunar está muy relacionado con la inmediatez y cercanía de la presentación de los casos.
Una visión más completa de la cuestión nos la aporta el dato siguiente: cuando, ante la magnitud del problema, los sanitarios locales solicitamos un mayor número de dosis para proceder a la vacunación masiva, nos encontramos con la, al parecer, inexorable lentitud administrativa: las vacunas tardaron en llegar. Este hecho ya había sido advertido, al inicio de la reforma sanitaria en Andalucía, en una zona rural de la Alpujarra Alta granadina12.
Los datos que aportamos deben llevarnos a una reflexión más amplia en el sentido de plantearnos qué estamos haciendo en muchas ocasiones en nuestros reformados centros de salud, con nuestros programas pret a porter, que clónicamente repetimos con independencia de los problemas de salud más prevalentes y/o prioritarios. Mientras tanto la gente se nos muere de tétanos, una de las enfermedades teóricamente más fáciles de erradicar.
Por otra parte, no deja de ser sorprendente la aparición de 3 casos de tétanos, en un corto período de tiempo, en un área geográfica pequeña. Quizás las bajas coberturas vacunales que mantenemos sean el terreno propicio para que el azar concentre un número importante de casos en un determinado lugar. A pesar de ello, posiblemente sea necesario profundizar más, en futuras investigaciones, a través de estudios epidemiológicos y/o bacteriológicos para tratar de esclarecer esta acumulación de casos.
