Objectives. To compare primary care clinical records (PCCRs) and a telephone survey of the population group seeking health care, for the prevalence of alcohol consumption. To determine factors linked to screening and observation of alcohol consumption, and to analyse the perception and recording of medical counselling on alcohol and tobacco consumption.
Design. Descriptive, crossover study.
Setting. Urban Health Centre.
Participants. Random sample of 320 patients with PCCRs, aged between 15 and 75.
Measurements and main results. The PCCR was reviewed for age, sex, educational level, profession, frequency of attendance, chronic illnesses, alcohol and tobacco consumption, pathologies linked to alcohol consumption, screening and observance of this consumption as recommended by the preventive activities and health promotion programme (PAHPP), and the recording of counselling to smokers and at-risk drinkers. Later a standard questionnaire on the patients' alcohol and tobacco consumption and their perception of medical counselling was filled in by phone. 36.1% of patients consumed alcohol, according to the PCCR, which rose to 51.1% in the questionnaire (95% CI variation, 6.2-23.8). Initial screening of alcohol consumption was recorded in 67.4% of the PCCRs, with a significant association to age of 20 or over (OR=20.5; CI, 2.9-142.6), and to education beyond primary level (OR=8; CI, 1.7-38.5). The observation recommended by the PAHPP was correctly followed for 24.8% of patients, and was associated with being a smoker (OR=2; CI, 1.2-3.4) and male (OR=1.9; CI, 1.1-3.3). No significant differences were found when the under-recording in the PCCRs of alcohol counselling to at-risk drinkers (27.8% PCCRs and 35.7% questionnaire) was studied: but there were significant differences for tobacco dependency (20.7% PCCRs and 55.7% questionnaire; CI of variance: 23.6-46.4).
Conclusions. We found considerable under-recording of alcohol consumption in the clinical records, along with little medical counselling. Preventive activities should be given priority, especially among young people, since consumption starts in adolescence, and young people, along with women and patients of low educational level, are more susceptible to medical counselling.
Introducción
La detección precoz de los pacientes con consumo excesivo de alcohol, acompañada del consejo médico, constituye una eficaz estrategia para abordar dicha toxicomanía desde la atención primaria1. Recientemente, estudios controlados realizados en nuestro país han demostrado la eficacia de dicha intervención2,3. Es por todo ello que múltiples consensos, tanto en nuestro país4,5 como fuera de él6, recomiendan dichas medidas, que se ven facilitadas por la mayor proximidad del médico de atención primaria al entorno del paciente7 y sus múltiples oportunidades para el consejo médico8. Es por tanto necesario realizar de manera efectiva el cribado del consumo de alcohol, especialmente mediante la anamnesis de hábitos tóxicos y el uso de cuestionarios específicos de fácil administración (CAGE)9, para poder identificar a los pacientes susceptibles de ser aconsejados10.
Sin embargo, los estudios realizados en nuestro medio muestran que la proporción de pacientes a los que se realiza el cribado del consumo de alcohol es muy inferior respecto a los pacientes con otros factores de riesgo, como consumo de tabaco, hipertensión o hipercolesteremia11. Asimismo, las auditorías que evalúan el consumo alcohólico coinciden en señalar un bajo registro del consumo de dicho tóxico12,13. Esta escasa sensibilización de los médicos de atención primaria respecto a este tema contrasta con las importantes repercusiones sanitarias, económicas y sociales que origina el consumo de bebidas alcohólicas14 y con los objetivos del Plan de Salud de Cataluña 1996-1998, que establece como acción prioritaria la detección y posterior tratamiento del consumo excesivo de alcohol15, puesto que, junto al tabaquismo y el sida, constituye una de las causas más importantes de mortalidad evitable e innecesariamente prematura.
No conocemos estudios recientes en nuestro medio que evalúen la validez del registro del consumo de alcohol en la HCAP. Tampoco se conocen con detalle qué factores se asocian al cribado del consumo de bebidas alcohólicas. Por este motivo se decidió realizar un estudio para establecer la validez de dicho registro, comparándolo con una encuesta telefónica, en población demandante de un centro de salud, tratando asimismo de determinar qué factores se asocian al cribado y seguimiento del consumo de alcohol recomendados por el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS). Por último, de manera secundaria, intenta analizar la percepción del consejo sobre el consumo de alcohol en relación al consejo antitabáquico.
Material y método
Se optó por un diseño descriptivo transversal, llevándose a cabo la recogida de los datos durante los meses de octubre y noviembre de 1995. El estudio se realizó en el ABS Sant Josep de L'Hospitalet de Llobregat. Se trata de un centro de salud urbano, con 21.524 HCAP en el momento de iniciar el estudio y un nivel socioeconómico medio-bajo.
Los sujetos participantes fueron elegidos mediante muestreo aleatorio simple, incluyéndose a los pacientes con HCAP abierta en el momento del estudio, con edades de 15-75 años (inclusives), al menos con una visita registrada en los últimos 2 años y teléfono anotado en la HCAP. El tamaño de la muestra de HCAP (320 personas) se calculó en función de la estimación de la proporción de consumidores de alcohol en la encuesta telefónica, a partir de una proporción esperada por estudios previos15 del 49%, un error alfa del 5% y una precisión del 6%, previendo un 20% de pérdidas en la encuesta telefónica.
Los datos se recogieron mediante revisión de la HCAP y posterior encuesta telefónica, tras la realización de una prueba piloto con 15 casos para corregir errores del diseño. La información fue recogida por los médicos del ABS Sant Josep participantes en el estudio, con la particularidad de que no podían estar implicados en el proceso asistencial de los casos evaluados, en cuyo caso se asignaba a otro encuestador. De la HCAP se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, estudios, profesión16 (criterios del Registro General Británico), frecuentación (definida como número de visitas en los últimos 12 meses), consumo de alcohol en g/día y registro del consejo en bebedores de riesgo (más de 40 y 24 g/día en varones y mujeres, respectivamente), patologías relacionadas con el consumo de alcohol, consumo de tabaco y registro del consejo antitabáquico y patologías crónicas (obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesteremia). Asimismo, se examinó si se había preguntado por el consumo de alcohol al realizar la historia clínica y si se habían seguido las recomendaciones del PAPPS en el caso del consumo de alcohol y tabaco, con los criterios recomendados en la actualización de 1994. La cuantificación del consumo de alcohol4 se realizó en forma de unidades (drink), equivalentes a 8 g de alcohol al 100%. En caso de que el consumo fuese distinto los fines de semana respecto a los días laborables, se calculó el promedio semanal, expresándose el resultado en g/día, tanto en la revisión de la HCAP como en la encuesta telefónica.
Posteriormente, se realizó una encuesta telefónica estandarizada, tras solicitar el consentimiento verbal al sujeto entrevistado. En dicha encuesta se preguntó por aspectos generales de la salud del paciente (para no originar una excesiva reacción de alerta del entrevistado ante el consumo de alcohol), consumo de tabaco, si el paciente recordaba haber sido aconsejado para dejar de fumar por su médico en los últimos 2 años, consumo de alcohol (cuantificándose la ingesta en g/día y distinguiendo entre consumo en días laborables y de fin de semana, utilizando la metodología17 de la Encuesta de Salud de Cataluña de 1994) y consejo médico percibido durante los últimos 2 años sobre el consumo de alcohol, valorándose únicamente en el caso de los bebedores de riesgo. Se consideraron como no respuestas los casos que se negaron a completar la encuesta, los que tenían discapacidades que imposibilitasen su realización y los que no fueron localizados tras 5 llamadas telefónicas, en 3 franjas horarias diferentes, debiendo constar al menos una llamada entre las 20 y las 22 horas y en sábado o domingo. Si el paciente había cambiado de domicilio, el número de teléfono era erróneo o había dificultades técnicas para la conexión tras 3 llamadas, se extraía una nueva HCAP del archivo del ABS, de modo consecutivo al número aleatorio previamente seleccionado.
Para el almacenamiento de los datos se utilizó el programa dBASE III+, realizándose el análisis estadístico mediante el paquete estadístico SPSS 6.1.2. Se calcularon los intervalos de confianza del 95%. Las proporciones fueron comparadas mediante la prueba de ji-cuadrado, utilizándose la prueba de McNemar si los datos eran apareados. Las medias se compararon mediante la prueba de la t de Student. La probabilidad de que a los pacientes estudiados se les realizara el cribado del consumo de alcohol en la HCAP, y de que se siguieran las recomendaciones del PAPPS (interrogar sobre el consumo cada 2 años), fue estudiada mediante regresión logística, considerándose como variables dependientes que se hubiera realizado y constase en la HCAP dicho cribado y seguimiento (codificados como sí/no) y como variables independientes la edad (categorizada como inferior a 20 años e igual o superior a 20 años), el sexo (masculino/femenino), los estudios (categorizados como primarios o inferiores y superiores a primarios), la profesión (cualificada/no cualificada), el consumo de tabaco en la encuesta telefónica (fumador/no fumador), la frecuentación (definida como inferior a 3 visitas al año e igual o superior a 3 visitas al año), la presencia de alguna enfermedad crónica (codificada como sí/no) y la existencia de patologías relacionadas con el consumo de alcohol (codificadas asimismo como sí/no). La magnitud de la asociación se determinó en forma de odds ratio (OR), acompañado de su intervalo de confianza del 95%. Se utilizó un algoritmo de selección automática de variables (Forward Stepwise), introduciéndose en el modelo todas las variables que en el análisis crudo presentaban un valor de p igual o inferior a 0,05. Asimismo, los casos que no respondieron a la encuesta fueron comparados con los que la completaron satisfactoriamente respecto a las variables edad, sexo, estudios, profesión y frecuentación, con las mismas categorías que en el análisis de regresión logística. El nivel alfa de significación estadística se estableció en 0,05 en todos los casos.
Resultados
Al revisar la HCAP, se estudiaron un total de 320 casos, de los cuales un 46,9% eran varones, con una edad media de 43,2 años (DE, 17,4). El 55% había realizado menos de 3 visitas en el último año. Un 53,1% tenía estudios iguales o inferiores a primarios y el 56,3% profesiones no cualificadas. Un total de 76 pacientes (23,8%) presentaba alguna patología crónica y el 5% (16 casos) tenía patologías relacionadas con el consumo de alcohol.
Se completaron un total de 272 encuestas telefónicas (85%), siendo las causas de no respuesta la negativa a la realización (10 casos), las discapacidades físicas (3 casos) y la no localización telefónica (35 casos). Al comparar los casos que no respondieron a la encuesta telefónica (48 personas) respecto a los que sí la completaron, sólo se hallaron diferencias en el caso de la variable sexo, no respondiendo a la encuesta un 20,7% de los varones y el 10% de las mujeres (ji-cuadrado, 6,3; p=0,01).
Constaba al menos en una ocasión el consumo de alcohol (fig. 1) en 233 de las HCAP analizadas (72,8%). En este caso consumían alguna cantidad de alcohol un total de 84 pacientes (36,1%; IC 95%, 29,9-42,2), de los cuales 18 eran bebedores de riesgo (7,7%). Según la encuesta telefónica (fig. 1) consumían alcohol en alguna cantidad 139 casos (51,1%; IC 95%, 45,2-57), de los cuales 14 reunían criterios para ser considerado bebedor de riesgo (5,1%). La diferencia (15%) de la proporción de consumidores de alcohol por revisión de la HCAP y encuesta fue estadísticamente significativa (IC 95% de la diferencia, 6,2-23,8%). Por el contrario, no se hallaron diferencias significativas en el caso de la proporción de bebedores de riesgo ni al comparar la proporción de fumadores por revisión de la HCAP (33,1%) y por encuesta telefónica (30,3%).
No se hallaron diferencias significativas al comparar el consejo percibido en la encuesta telefónica con el registrado en la HCAP en el caso de los bebedores de riesgo (35,7 y 27,8%, respectivamente). Sin embargo, el consejo antitabáquico recordado por los fumadores (55,7%) fue muy superior al registrado (20,7%) en la HCAP, siendo esta diferencia del 35% estadísticamente significativa (IC 95% de la diferencia, 23,6-46,4).
Cuando no constaba el consumo de alcohol en la HCAP (87 casos, 27,2%), consumían alcohol 34 (39,1%). De ellos, 19 (55,9%) eran mujeres. No se hallaron diferencias en el consumo en gramos de alcohol al día entre HCAP y encuesta (19,3 y 20,1, respectivamente) aunque sí al comparar la edad media de los consumidores de alcohol según HCAP y encuesta (45,2 y 42,9 años, respectivamente; p=0,009).
Se analizó el patrón de consumo de alcohol en la encuesta telefónica, distinguiendo entre consumidores en días laborables que continuaban el consumo el fin de semana (no se halló ningún consumidor exclusivo de días laborales) y consumidores exclusivos de fin de semana. Los resultados se reflejan en la tabla 1. Se puede observar que los consumidores de fin de semana son más jóvenes y con predominio del sexo femenino. El consumo en gramos de alcohol puro al día es inferior, aunque dicha cifra corresponde al promedio de toda la semana.
Se determinó la validez del registro como consumidor de alcohol en la HCAP respecto a la encuesta telefónica (tabla 2). En relación a la encuesta, la sensibilidad de la HCAP para detectar consumidores de alcohol fue del 43,9% y la especificidad del 67,7%. Sin embargo, al realizar el mismo análisis distinguiendo entre varones y mujeres, se observó que en el primer caso la sensibilidad de la HCAP era del 53,7% y la especificidad del 56,8%, mientras que en el sexo femenino dichos valores eran 29,8% (sensibilidad) y 71,9% (especificidad). Es decir, en varones la HCAP tiene una sensibilidad superior respecto al sexo femenino, mientras que en las mujeres es bastante más específica que en varones, adoleciendo de unos valores de sensibilidad muy bajos.
El cribado inicial del consumo de alcohol en la HCAP y el seguimiento con la periodicidad recomendada por el PAPPS fueron estudiados mediante regresión logística, para determinar qué variables explican de manera independiente dichas actividades preventivas, es decir ajustando el efecto por el resto de las variables incluidas en el modelo. El cribado inicial se realizó en un 67,4% de los casos (IC 95%, 62,3-72,5). Las variables que finalmente explicaron que se anotase en la HCAP dicho cribado fueron edad igual o superior a 20 años (OR, 20,5; IC 95%, 2,9-142,6) y estudios superiores a primarios (OR, 8; IC 95%, 1,7-38,5). Se preguntó cada 2 años por el consumo de alcohol (recomendaciones del PAPPS) en un 24,8% de los individuos estudiados (IC 95%, 20-29,5). Las variables que se asociaron significativamente de manera independiente fueron el hecho de ser fumador (OR, 2; IC 95%, 1,2-3,4) y pertenecer al sexo masculino (OR, 1,9; IC 95%, 1,1-3,3).
Discusión
Las estimaciones sobre la ingesta enólica (Encuesta Nacional de Salud, Encuesta de Salud de Cataluña...) suelen basarse en encuestas de consumo, a pesar de que, en general, tienden a infraestimar el consumo real y es difícil elegir un buen instrumento de medida18. Las encuestas telefónicas proporcionan una información similar a la de otro tipo de entrevistas19 y han sido utilizadas en nuestro medio con éxito, tanto para evaluar en consumo de tabaco20 como para valorar los cambios de hábito del consumo de alcohol tras una campaña poblacional21. Hemos optado por utilizar la metodología de la Encuesta de Salud de Cataluña17 porque recoge de manera más fidedigna, al distinguir entre consumo en días laborables y de fin de semana, los cambios en el patrón de consumo producidos en los últimos años y presenta menos sesgos de memoria18 (al preguntar sobre el consumo del último día laborable y del último fin de semana). Un adecuado protocolo de llamadas tiende a minimizar las pérdidas, aunque en nuestro caso el porcentaje de pacientes que respondieron a la encuesta fue muy aceptable (85%). No creemos, por tanto, que el instrumento de medida y las no respuestas hayan introducido sesgos importantes en el estudio, aunque la proporción de varones que respondió a la encuesta fue inferior. Dado que la proporción de consumidores de alcohol y de bebedores de riesgo es superior en el sexo masculino18, este hecho podría contribuir en nuestro estudio a infraestimar dichos parámetros en la encuesta telefónica. Otro fenómeno a tener en cuenta es que los datos extraídos de la HCAP son puntuales y los pacientes pueden haber abandonado con posterioridad sus hábitos tóxicos. Puesto que también puede suceder lo contrario, no creemos que este hecho afecte en gran medida la validez interna del estudio.
La prevalencia de consumidores de alcohol obtenida mediante la encuesta (51,1%; IC 95%, 45,2-57) coincide con la obtenida en la Encuesta de Salud de Cataluña de 1994 (49,3%), produciéndose una importante infraestimación del consumo mediante la HCAP (36,1%; IC 95%, 29,9-42,2). La encuesta telefónica no detectó más bebedores de riesgo que la HCAP (5,1 y 7,7%, respectivamente), aunque el escaso número de efectivos no permite extrapolar conclusiones. No parece, por tanto, que la HCAP sea un instrumento válido para cuantificar el consumo de alcohol, aunque sí detectó a los bebedores de riesgo. Sin embargo, la HCAP no mostró diferencias con la encuesta en el caso de la proporción de sujetos consumidores de tabaco, fenómeno que refleja una diferente actitud de los profesionales entre el consumo de tabaco y de alcohol, hecho reafirmado por la superior proporción de sujetos que recordaban haber sido aconsejados por su médico para dejar de fumar en la encuesta respecto a los bebedores excesivos que habían sido aconsejados, a pesar de que sólo se valoró el consejo médico sobre el consumo de alcohol en los bebedores de riesgo, al no existir un consenso claro sobre la necesidad de aconsejar a los pacientes con consumos cercanos a los considerados de riesgo.
Se ha observado así mismo que el patrón de consumo se desplaza hacia los fines de semana a medida que disminuye la edad, hecho coincidente con otros estudios22,23 y que en el caso del consumo exclusivo en fines de semana la proporción de mujeres es superior a la de varones. Aunque la tendencia de consumo de alcohol se ha estabilizado en los últimos años, se ha producido un efecto de aproximación en los niveles de consumo de ambos sexos18, aunque el consumo excesivo continúa siendo superior en los varones, quedando por determinar si en un futuro estas jóvenes consumidoras mantendrán estos hábitos y, sobre todo, si presentarán con posterioridad un consumo excesivo18. Aunque es conocido que las mujeres ocultan el consumo con mayor frecuencia que los varones, la atención primaria goza de una posición privilegiada para abordar dicho fenómeno. Los resultados del estudio parecen confirmar que los jóvenes tienden a consumir alcohol los fines de semana, patrón de consumo habitual en otros estudios en nuestro medio22,23, que contrasta con una disminución del consumo a diario, más ligado al entorno familiar23, mientras que los individuos de mayor edad tienden a consumir alcohol los días laborables. En este sentido, aunque el consumo en gramos/día sea superior en los sujetos que consumen alcohol los días laborables respecto a los que sólo lo hacen en festivos, dicha cifra es engañosa, puesto que el consumidor de fin de semana tiende a concentrar el consumo en ingestas poco frecuentes pero muy abundantes, con lo cual la media de consumo semanal es bastante inferior.
No parece que la HCAP sea una buena herramienta para detectar el consumo de alcohol, debido al importante infrarregistro respecto a la encuesta telefónica, fenómeno que sucede así mismo con el consumo de tabaco20. En nuestro estudio, esta baja sensibilidad se produce sobre todo a expensas de las mujeres, confirmando la escasa importancia que los médicos atribuyen al consumo de alcohol en el sexo femenino24. Parece ser que los centros de salud reformados identifican y registran en mayor medida el consumo de alcohol25. En este sentido, en nuestro estudio el diagnóstico inicial ha sido aceptable, similar a otros estudios11, y se aproxima al objetivo del 70% marcado por el Plan de Salud de Catalunya 1996-199815, pero el seguimiento según las recomendaciones del PAPPS ha sido muy inferior (24,8%) en concordancia con estudios11 realizados en nuestro medio, fenómeno especialmente grave en una toxicomanía como el alcohol, que tiene más alternancias en su consumo que el tabaco. Las variables que explicaron que se realizase el cribado inicial en la HCAP del consumo de alcohol fueron el hecho de tener más de 20 años y poseer estudios superiores a los primarios. Esta actitud resulta paradójica, puesto que en nuestro medio las mayores prevalencias de consumo radican precisamente en la gente más joven y con niveles más bajos de estudios en el caso de los varones18. Este fenómeno es especialmente grave, debido al hecho de que la gente joven acude menos a la consulta, disponiendo por ello de menores oportunidades para el cribado y el consejo, siendo por el contrario la más susceptible a la modificación de los comportamientos insanos26. Curiosamente, los médicos suelen dedicar más tiempo a los pacientes mejor informados, en detrimento de los pacientes con menores conocimientos y estilos de vida menos saludables27. Respecto al seguimiento del consumo de alcohol, los pacientes a los que se preguntó con la periodicidad recomendada por el PAPPS fueron aquellos que eran fumadores y de sexo masculino. Esta conducta del médico parece reflejar la costumbre de preguntar por el consumo de alcohol asociada predominantemente a una anamnesis más global de hábitos tóxicos, y sobre todo una escasa sensibilidad respecto al consumo de alcohol, especialmente en mujeres.
Hemos constatado un importante infrarregistro del consumo de alcohol en la HCAP, especialmente en mujeres y pacientes jóvenes, siendo precisamente estos últimos en los que debería priorizarse la detección y el consejo asistido, puesto que en nuestro medio el consumo de alcohol se inicia en la adolescencia y son los pacientes jóvenes los más proclives a modificar sus comportamientos. Esta escasa sensibilidad del médico de atención primaria contrasta con la eficacia del consejo médico y con el acuerdo general de que debe realizarse un cribado efectivo, especialmente mediante la anamnesis del consumo de alcohol en la HCAP y el empleo de cuestionarios sensibles, específicos y fáciles de administrar.
Agradecimientos
Al Dr. Ferran Flor por la ayuda en la elaboración del manuscrito y a la Dra. Carme Aragó por sus acertados comentarios. Así mismo a la Dra. Carmen Cabezas por su apoyo y constante aliento.
