Introducción
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una enfermedad crónica que causa gran malestar clínico al paciente y su familia y que demanda una gran utilización de recursos familiares, médicos y sociales1,2. Su prevalencia en niños y adolescentes puede variar del 0,25 al 3,5% y aumenta con la edad3-6. Es posible que el 80% de los casos de TOC de adultos se inicie en la infancia7.
El TOC es difícil de detectar puesto que los pacientes consultan poco debido a la falta de introspección de su enfermedad, particularmente los niños. Otros temen consultar por el tipo vergonzante de obsesiones y compulsiones que presentan5. Hollander et al8 mencionan que el intervalo entre el inicio de los síntomas y la instauración de un tratamiento adecuado puede demorarse 17 años.
El diagnóstico de TOC es complejo e implica la realización de una entrevista por parte de un profesional entrenado. Sin embargo, hay varias escalas autocumplimentables para el cribado, de las cuales el Inventario de Obsesiones de Leyton para niños (LOI-CV) es la más utilizada en Estados Unidos y Europa9-12. El LOI-CV fue creado en 1985 por Berg et al del original para adultos13. Tiene 40 ítems con una pregunta inicial dicotómica sobre la presencia del síntoma y posteriores preguntas en una escala de tipo Likert14. En 1988 se presentó la validación de una versión con 20 ítems que evaluaba sólo la presencia o la ausencia de síntomas para reducir el tiempo de respuesta, facilitar la comprensión y captar mejor la atención del niño. Con un punto de corte de 5 o más, se encontró una sensibilidad del 78%, una especificidad del 70%, un valor predictivo positivo del 32% y un valor predictivo negativo del 95%15.
A pesar de la importancia de esta enfermedad, en Colombia usualmente se omite la evaluación del TOC, quizá por la falta de instrumentos válidos y fiables16. El objetivo de este estudio es evaluar la validez y la fiabilidad de una versión en castellano del LOI-CV para niños y adolescentes con el objetivo de facilitar el cribado del TOC, así como su detección y tratamiento tempranos.
Métodos
Se realizó un estudio de validación con muestreo probabilístico. La traducción se hizo en una doble dirección: primero 3 personas tradujeron de manera independiente al español la versión en inglés13, y después se tradujo nuevamente al inglés de manera independiente por otras 2 personas para verificar la correspondencia entre las 2 versiones.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga. Se solicitó el consentimiento informado por escrito de los padres y del estudiante.
La población diana fue el conjunto de niños y niñas matriculados durante 2005 en instituciones de educación secundaria de Bucaramanga, Colombia. La población estimada fue de aproximadamente 68.000 estudiantes. Se realizó una prueba piloto con 100 estudiantes de una institución educativa seleccionada por conveniencia para evaluar la estimación de la prevalencia de TOC y evaluar la claridad del cuestionario en la población. La prevalencia observada fue del 9%. Adicionalmente, sirvió para adecuar la prueba al lenguaje local (anexo disponible en la versión electrónica).
El tamaño de la muestra se estimó bajo el supuesto de una prevalencia de TOC entre estudiantes del 9% y una sensibilidad del 70% del LOI-CV15. Para ello era necesario evaluar a 575 estudiantes. Se realizó un muestreo bietápico: la primera etapa correspondió a un muestreo aleatorio estratificado según el nivel económico de los colegios de la ciudad; posteriormente, se realizó un muestreo aleatorio por conglomerados (aulas de clase).
Los estudiantes que no presentaban alteración sensorial que les impidiese responder el cuestionario contestaron en el aula de clase de manera autoinformada. A los que contestaron el LOI-CV se les invitó a asistir a una evaluación clínica por parte de un médico psiquiatra, quien aplicó la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID-I), versión clínica, para confirmar los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para TOC. El entrevistador y el estudiante estaban enmascarados respecto al resultado del LOI-CV. En la sala de espera para la entrevista clínica se aplicó nuevamente el LOI-CV a todos los asistentes para evaluar su reproducibilidad. La entrevista clínica se realizó entre 3 y 14 días después de la aplicación del primer cuestionario.
Se realizó un análisis multivariable para establecer qué variables se asociaban con el diagnóstico de TOC. Para establecer la consistencia interna del cuestionario se estimó el valor α de Cronbach17. La validez de criterio se determinó mediante la comparación de los resultados del LOI-CV de ésta, que se consideraron positivos o negativos (≥ 5 y < 5 puntos, respectivamente), frente al diagnóstico de TOC realizado en la entrevista, y se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos y las razones de máxima verosimilitud18,19. Posteriormente, se calculó el área bajo la curva según las características receptor-operador (ROC) y se evaluaron los mismos índices con el mejor punto de corte en esta población20. La reproducibilidad se determinó mediante el coeficiente de Lin21, evaluándose la discrepancia entre las 2 puntuaciones obtenidas por cada estudiante por medio del estudio de los límites de acuerdo de Bland y Altman22.
Los formatos fueron revisados de forma manual para verificar que estuvieran completos, se digitalizaron por duplicado en una base de datos controlada electrónicamente y se procesaron mediante el programa Stata 9.023. Todas las razones y proporciones se estimaron con sus intervalos de confianza del 95% (IC del 95%), y se aceptaron como significativas las diferencias con una probabilidad de error α < 5% (p < 0,05).
Esquema general del estudio. Flujograma de los estudiantes participantes.
Resultados
En el esquema del estudio se muestra la captación de estudiantes. Los estudiantes que no contestaron eran todos de instituciones públicas, predominantemente mujeres y de mayor edad que los que sí lo hicieron (tabla 1). Este fenómeno se repite al comparar a los estudiantes que, tras haber contestado el LOI-CV, no acudieron a la entrevista clínica con el psiquiatra; sin embargo, la puntuación de los que acudieron a la entrevista es similar a la de los que no acudieron (tabla 2).
Se estudió a 274 (54,7%) mujeres y 227 (45,3%) varones. Las mujeres tenían mayor edad que los varones (14,3 años [IC del 95%, 14,1-14,5] frente a 13,8 [IC del 95%, 13,6-14,0]; p = 0,002). El nivel socioeconómico informado era bajo en 161 (32,3%) estudiantes, medio en 305 (61,1%) y alto en 33 (6,1%). Un total de 436 (87,0%) estudiantes estaba matriculado en instituciones públicas; 58 (11,6%) estudiantes trabajaban; 27 (46,6%), durante los fines de semana; 13 (22,4%), durante los días regulares de la semana pero fuera de la jornada académica, y 18 (31,0%) en ambos momentos. El 7,5% de las mujeres y el 16,3% de los varones trabajan (χ2 = 9,04; 1 gl; p = 0,003). La edad de los que trabajan es similar a la de los que no (14,3 años [IC del 95%, 13,9-14,8] frente a 14,0 años [IC del 95%, 13,9-14,2]; p = 0,267).
En total, 59 estudiantes fueron diagnosticados de TOC durante la entrevista clínica (prevalencia del 11,8%; IC del 95%, 8,9-14,6). El TOC es más frecuente entre los estudiantes de mayor edad (razón de prevalencia [RP] = 1,16; IC del 95%, 1,00-1,34) y los que trabajan (RP = 2,18; IC del 95%, 1,25-3,81) (tabla 3).
Los 501 estudiantes contestaron el LIO-CV con una puntuación que osciló entre 0 y 19 puntos, con * de Cronbach de 0,757 y un único factor con 2,84 de valor propio que explica el 80,2% de la varianza. Con el punto de corte original de la versión inglesa (≥ 5), 433 estudiantes fueron positivos (86,4%; IC del 95%, 83,1-89,3), lo que representa una concordancia del 25,0% (IC del 95%, 21,2-29,0), una sensibilidad del 98,3% (IC del 95%, 91,9-99,9) y una especificidad del 15,2% (IC del 95%, 11,9-18,8). El área bajo la curva ROC fue 0,726 (IC del 95%, 0,666-0,786) (fig. 1). En esta población, el mejor punto de corte es ≥ 12, el cual tiene una sensibilidad del 52,5% (IC del 95%, 39,1-65,7), una especificidad del 71,7% (IC del 95%, 67,2-75,8), un valor predictivo positivo del 16,0% (IC del 95%, 10,3-22,7), un valor predictivo negativo del 96,5% (IC del 95%, 94,0-98,2) y una concordancia del 31,3% (IC del 95%, 27,3-35,6). Estos indicadores diagnósticos presentan diferencias estadísticamente significativas en relación con el punto de corte de 5 puntos.
FIGURA 1. Área bajo la curva ROC del LIO-CV.
La puntuación del LOI-CV en la segunda ocasión osciló también entre 0 y 19 puntos, con un valor de * de Cronbach de 0,803 y también un único factor con 3,60 de valor propio que explica el 74,8% de la varianza. El área bajo la curva ROC fue 0,799 (IC del 95%, 0,752-0,847) (fig. 1), y también fue el valor ≥ 12 puntos el mejor punto de corte. La sensibilidad pasó del 98,7% (IC del 95%, 89,7-99,9) cuando el punto de corte es ≥ 5 a 69,5% (IC del 95%, 56,0-80,5) cuando es ≥ 12; la especificidad pasó del 22,4% (IC del 95%, 18,7-26,6) al 77,7% (IC del 95%, 72,9-88,9) y la concordancia del 31,3% (IC del 95%, 27,3-35,6) al 76,2% (IC del 95%, 72,3-79,9), diferencias también estadísticamente significativas (p < 0,001). Los valores predictivos positivo y negativo cuando la prueba es ≥ 12 es del 20,6% (IC del 95%, 14,2-28,2) y del 97,8% (IC del 95%, 95,7-99,0).
En la tabla 4 se aprecian la sensibilidad, la especificidad y la verosimilitud positiva a varios puntos de corte en los dos momentos en que se aplicó el LIO-CV. La reproducibilidad de la prueba tiene un coeficiente de Lin de 0,752 (IC del 95%, 0,714-0,790), sin discrepancias diferenciales entre las puntuaciones de una misma persona (fig. 2).
FIGURA 2. Límites de acuerdo de Bland y Altman de los dos momentos en que se aplicó el LIO-CV.
Discusión
En este estudio se muestra que la versión traducida al español del LOI-CV tiene unas propiedades psicométricas diferentes de la versión inglesa y una aceptable capacidad de cribado del TOC en niños y adolescentes15.
En la versión inglesa, el mejor punto de corte fue ≥ 5 en niños y adolescentes de las escuelas de secundaria de Cambridge; sin embargo, la gran mayoría de los niños y adolescentes colombianos marcaron 5 o más ítems positivos, de tal forma que el mejor punto de corte fue muy superior, ≥ 12. Esta diferencia es más notoria si se tiene en cuenta que la versión inglesa se aplicó con una escala de tipo Likert, donde cada ítem puntuaba entre 0 a 3 de acuerdo con la frecuencia del síntoma, para una puntuación final de 0 a 60. La versión utilizada en el presente estudio fue dicotómica de acuerdo con la presencia o la ausencia del síntoma, con una puntuación para cada ítem de 0 o 1, para una puntuación final de 0 a 20.
Un elemento de análisis que puede explicar las discrepancias son las diferencias culturales entre ingleses y colombianos. Por ejemplo, la limpieza y el orden son tradicionalmente valores inculcados en las culturas latinoamericanas y algunos niños colombianos pueden puntuar positivo en los ítems que los evalúan a pesar de no presentar un TOC. Otro elemento diferencial es que en la versión inglesa se encontraron 3 factores que explicaron el 47,6% de la varianza: compulsiones, obsesiones incompletas y limpieza, algo similar a lo encontrado en adultos24.
Ahora bien, entre los niños y adolescentes estudiados en este trabajo, el mismo análisis factorial sólo mostró un solo factor, tanto en la prueba inicial como en la segunda evaluación de reproducibilidad. Por todo lo anterior, es lógico deducir que la frecuencia de algunos pensamientos y conductas evaluados en el LOI-CV cambian de acuerdo con la cultura, razón por la que se puede explicar buena parte de las diferencias halladas entre las 2 validaciones. Precisamente, estas discrepancias nos obligan a mostrarnos cautos a la hora de utilizar esta versión del cuestionario y el punto de corte propuesto en otras culturas diferentes de la nuestra.
Una prueba de cribado adecuada debe tener una muy buena sensibilidad, por encima del 90%, lo cual no se evidenció en este estudio. Esto podría explicarse por la naturaleza del TOC, puesto que algunos de los afectados presentan un número reducido de obsesiones o compulsiones, lo que se corrobora con el hecho de que otras pruebas de cribado para TOC muestran también una sensibilidad modesta25-27. Sin embargo, el cuestionario es útil en la medida en que el análisis de la curva ROC es muy bueno, ya que áreas bajo esta curva por encima de 0,75 indican que la capacidad diagnóstica de una prueba es apropiada.
La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo negativo del LOI-CV que se presentan en este trabajo son similares a los informados en la literatura científica14,15. El valor predictivo positivo fue mejor, lo cual se explica por la mayor prevalencia de TOC de la muestra estudiada por nosotros frente a lo que ocurrió en los otros estudios.
La reproducibilidad de la prueba es buena. Sin embargo, dado que las condiciones de aplicación de las pruebas no fueron similares, las respuestas se vieron afectadas por estas condiciones. De hecho, algunos estudiantes, durante la primera aplicación, a pesar de las recomendaciones, respondieron el LOI-CV despreocupadamente, en su mayoría con respuestas negativas, pero en la segunda aplicación en la sala de espera pusieron mayor dedicación y empeño en sus respuestas. Probablemente, esto también explique la discrepancia en las curvas ROC y los valores de sensibilidad y especificidad en las 2 aplicaciones, que conduce a recomendar aplicar el LOI-CV en un ambiente privado que facilite la concentración y el interés del niño o el adolescente. Por tanto, se debe preferir la utilización de esta prueba de cribado en la consulta (case finding) más que como una herramienta de cribado poblacional de TOC.
Una limitación de este estudio es el intervalo entre las 2 aplicaciones, pues en algunos de los estudiantes apenas habían transcurrido 3 días, lo que podría generar sesgo de memoria y sobrevaloración de la fiabilidad de la prueba.
En conclusión, el LOI-CV es una prueba adecuada para el cribado de niños y adolescentes colombianos con TOC, a pesar de su sensibilidad modesta. Debería aplicarse en un ambiente privado para mejorar su fiabilidad.
Lo conocido sobre el tema
* La prevalencia de trastorno obsesivo-compulsivo entre niños y adolescentes es alta pero de difícil detección.
* La herramienta más utilizada para el cribado en niños y adolescentes es el Inventario de Obsesiones de Leyton, versión corta.
* No hay validación de la versión en castellano de esta prueba.
Qué aporta este estudio
* El Inventario de Obsesiones de Leyton, versión corta en castellano, es una prueba adecuada para el cribado de niños y adolescentes.
* Se recomienda su aplicación en un ambiente privado para mejorar su fiabilidad.
Manuscrito recibido el 29-3-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 12-7-2006.
Este proyecto fue financiado en su totalidad por el Centro de Investigaciones Biomédicas de la Universidad Autónoma de Bucaramanga (código GNEU14).
Correspondencia:
Dr. Germán E. Rueda.
Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Bucaramanga.
157 # 19-55, Cañaveral Parque. Bucaramanga. Colombia.
Correo electrónico: gredu@unab.edu.co
