Objectives. It seems convenient to have information on how drugs are used in everyday's practice in order to be able to make drug selection proposals. The aim of this study was to describe the prescription profile in a number of prevalent indications and its variability among the participating centres.
Design. Cross-sectional descriptive study.
Setting. Four Primary care centres.
Participants. Each of the 32 participating physicians collected information on 200 consecutive patients who received a prescription between October 1994 and January 1995.
Measurements and main results. 5932 patients, with a mean age of 56 years (SD=18 years) were included. We analysed the prescriptions they received for hypertension (988 patients), hyperlipidaemia (254), peptic ulcer (PU) (136), nonulcer dyspepsia (271), chronic obstructive lung disease (COLD) (293), asthma (134) and depression (261). We describe the number of different drugs used (range: 14 for PU - 63 for hypertension), the number of drugs that accounted for 90% of the prescriptions (range: 5 for PU - 20 for depression), the number of recently marketed drugs (range: 0 for PU - 9 for hypertension) and the proportion of prescribed drugs they accounted for (range: 0% for PU - 12.4% for depression). We found an important variability among the participating centres in all the considered indications; for instance, statins for hyperlipidaemia.
Conclusion. A rather high variability in prescription habits among participating centres was found. Prescription was highly concentrated in a few number of drugs, and the use of recently marketed drugs accounted for less than 10% of all prescriptions, although data show variability according to the considered indications.
Introducción
La información disponible sobre la prescripción de medicamentos en el ámbito de la atención primaria en Cataluña es, hasta hoy, escasa y se basa fundamentalmente en los datos procedentes de la aplicación informática de farmacia del Servei Català de la Salut. Esta información sólo permite realizar análisis de tipo descriptivo sobre los medicamentos que se prescriben sin considerar las indicaciones para las cuales se utilizan. En esta situación no se puede valorar hasta qué punto la utilización de medicamentos en la práctica cotidiana se adecua a las necesidades de la población atendida y cuál es su nivel de eficiencia. Este vacío de información, que ha motivado la realización de numerosos estudios de utilización de medicamentos (EUM) de manera puntual, es todavía más llamativo si tenemos en cuenta que el análisis del consumo de medicamentos demuestra que continuamente se están produciendo cambios relevantes y que el gasto farmacéutico mantiene un elevado crecimiento.
En este contexto, en 1993, 4 equipos de atención primaria de Barcelona decidieron participar en un proyecto multicéntrico europeo que pretendía estudiar los hábitos de prescripción en atención primaria en 11 países de la Unión Europea (primera fase), así como el impacto que un formulario basado en la selección de medicamentos (European Formulary) tenía sobre dichos hábitos (segunda fase).
Los datos que se aportan en el presente trabajo corresponden a la información recogida en los centros participantes de Barcelona durante la primera fase del proyecto, antes de la distribución del formulario. Estos datos representan un primer análisis de la información recopilada centrado exclusivamente en los siguientes objetivos: a) describir globalmente los hábitos de prescripción de los médicos participantes en una serie de indicaciones seleccionadas, y b) valorar la variabilidad de los hábitos de prescripción entre los distintos centros participantes.
Material y método
Se realiza un EUM transversal de tipo indicación-prescripción en 4 centros de atención primaria participantes en el proyecto multicéntrico internacional sobre el European Formulary. Han participado en el estudio 31 de los 37 médicos de los equipos de atención primaria (EAP): Carmel (n=8), Gòtic (n=7), La Mina (n=11) y Poblenou (n=5), los tres primeros pertenecientes a la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de la Subdivisión de Atención Primaria de Barcelona del ICS.
A cada médico se le solicitó que recogiera información sobre 200 pacientes consecutivos que recibieran una (o más) prescripción de medicamentos; la información en los 4 centros se recogió prospectivamente durante el período de octubre de 1994 a enero de 1995. Para cada paciente incluido en el estudio se recogió información sobre los datos de filiación (edad, sexo), el diagnóstico o diagnósticos y el tratamiento farmacológico que se prescribía para cada uno de ellos.
De toda la información recogida, se seleccionó, para el presente trabajo, la correspondiente a los siguientes 7 diagnósticos: hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad ulcerosa, dispepsia no ulcerosa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma y depresión. Al realizar esta selección se tuvo en cuenta su prevalencia en la población atendida en atención primaria y el hecho de que, en su tratamiento, se usaran medicamentos pertenecientes a los grupos de mayor consumo (en unidades o en gasto) en Cataluña. Se presenta también una información descriptiva más limitada sobre otros 12 diagnósticos para mostrar un perfil más global de la prescripción durante el período de estudio. No se han podido analizar adecuadamente en el presente trabajo las indicaciones en las que se han utilizado medicamentos antiinflamatorios, ya que la información sobre la posible administración tópica no se recogía sistemáticamente en el proyecto europeo.
Para el análisis estadístico descriptivo se han tenido en cuenta las variables, diagnóstico, tratamiento (fármaco y grupo farmacológico) y EAP al que pertenece el prescriptor. Se ha valorado la concentración de la prescripción en los distintos diagnósticos con el número de fármacos distintos responsables del 90% de la prescripción. Se ha valorado la relevancia del uso de fármacos nuevos como la proporción que representan los fármacos comercializados por primera vez en el mercado español durante los 3 años anteriores a la realización del estudio respecto del total.
Resultados
Se incluyó un total de 5.932 pacientes (Carmel, 1.599; Gòtic, 1.363; La Mina, 1.997; Poblenou, 973), población en la cual se realizaron, durante el período de estudio, 11.322 prescripciones. La media de edad fue de 56 años (DE, 18) y un 59,6% fueron mujeres.
En la tabla 1 se recogen los diagnósticos más frecuentes y las prescripciones que se realizaron en cada uno de ellos. El diagnóstico de hipertensión arterial fue el que incluyó mayor número de pacientes y de prescripciones. El número de prescripciones por paciente fue superior para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
La distribución de grupos terapéuticos y principios activos por diagnóstico se muestran en la tabla 2. Del total de prescripciones realizadas en hipertensión arterial, más de un 50% fue inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y bloqueadores de los canales del calcio (BCC). Los diuréticos constituyeron el 28% de las prescripciones, mientras que los bloqueadores betaadrenérgicos (BBA) se prescribieron en un 5,7% de los casos. Cabe mencionar que, en el grupo de
En la enfermedad ulcerosa y en la dispepsia no ulcerosa los antihistamínicos H2 y los antiácidos fueron los fármacos más recetados, representando más de la mitad de las prescripciones en cada indicación.
Las estatinas fueron los fármacos más prescritos en las dislipemias, seguidas de los fibratos, con una cifra discretamente inferior; entre ambos grupos constituyeron casi un 90% del total de prescripciones.
Tanto en la EPOC como en el asma, más de un 40% de las prescripciones realizadas correspondieron a beta-2 agonistas. Los corticoides inhalados fueron más frecuentes en el asma, mientras que la teofilina y el bromuro de ipratropio lo fueron en la EPOC.
Para el diagnóstico de depresión, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) constituyeron un 37,5% de las prescripciones, mientras que más de un 25% de las prescripciones correspondieron a antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos. Un 20% correspondió a benzodiacepinas.
La tabla 3 recoge la distribución por centros de los grupos terapéuticos más frecuentes según el diagnóstico. En hipertensión arterial, los diuréticos fueron los fármacos que generaron mayor prescripción en los centros A y D, mientras que los bloqueadores de los canales del calcio y los IECA fueron los fármacos más prescritos en los centros B y C, respectivamente. La prescripción de IECA osciló entre el 25% del equipo D y el 33% del C. Asimismo, para los BBA, la variación estuvo entre el 3,4% del equipo B y el 7,3% del equipo C.
En relación al diagnóstico de dislipemia, los centros A, B y C prescribieron con mayor frecuencia fármacos del grupo de las estatinas, mientras que en el centro D más de un 50% de las prescripciones correspondió a fármacos del grupo de los fibratos. El rango de prescripción de estatinas osciló entre el 34,8 y el 65,7% de los centros D y B, respectivamente.
Respecto a los diagnósticos de enfermedad ulcerosa y dispepsia no ulcerosa, los fármacos más frecuentes resultaron, en todos los equipos, los antihistamínicos H2 y los antiácidos, respectivamente. En la enfermedad ulcerosa la mayor variación se observó en la prescripción de inhibidores de la bomba de protones, que osciló entre el 9,5% del equipo D y el 25,9% del C. Asimismo, para la dispepsia no ulcerosa la prescripción de antihistamínicos H2 varió entre el 12,9 y el 28,9% en los centros B y D, respectivamente, y la de procinéticos lo hizo entre el 4,8 y el 18,6% en los centros C y D.
La prescripción de corticoides y bromuro de ipratropio mostró variaciones entre centros.
Los 4 equipos mostraron un predominio de prescripción de ISRS en el diagnóstico de depresión. En cambio, las benzodiacepinas oscilaron entre el 7% del centro D y el 25,8% del centro B.
En la tabla 4 se muestra el número de fármacos diferentes según el diagnóstico. Este fue de 14 en la enfermedad ulcerosa y de 63 para el diagnóstico de hipertensión arterial. Un 90% de la prescripción lo constituyeron 5 fármacos en la enfermedad ulcerosa y 14 en la hipertensión arterial.
Respecto a los fármacos nuevos, cabe destacar que éstos constituyeron un 11% de la prescripción en hipertensión arterial, un 12,4% en el diagnóstico de depresión y sólo un 0,6% en el de dispepsia no ulcerosa. No se identificó ninguno para el diagnóstico de enfermedad ulcerosa. Globalmente, los fármacos nuevos representan un 7,3% de las prescripciones en las indicaciones analizadas.
El antibiótico más prescrito en la EPOC fue la amoxicilina (30, 36%) y en la infección urinaria el norfloxacino (40, 37%).
Discusión
El presente estudio se incluye en el marco de un proyecto europeo multiestado de selección de medicamentos en el que se valora el impacto de un «Formulario Europeo». Los datos recogidos para este trabajo corresponden a la primera fase del proyecto que consistía en realizar un estudio de tipo indicación-prescripción en los centros participantes. En este artículo se han mostrado los resultados descriptivos globales correspondientes a los 4 centros españoles que participaron; en un artículo posterior se analizarán los aspectos relativos a la calidad de la prescripción.
A diferencia de otros planteamientos más habituales, el diseño del trabajo ha incluido: a) el análisis de la prescripción a partir de las indicaciones; b) la recogida simultánea de información sobre patologías agudas y crónicas, y c) el análisis de la variabilidad de la prescripción entre distintos centros. En la revisión de la literatura médica que hemos llevado a cabo para la elaboración del presente trabajo, no hemos encontrado ningún estudio multicéntrico de características similares realizado en nuestro medio.
Las principales limitaciones a la hora de interpretar los resultados son: a) el número de pacientes incluido ha sido insuficiente para una correcta descripción de la prescripción en algunas indicaciones poco prevalentes, y para determinar algunos aspectos de la variabilidad intercentro o entre profesionales del mismo centro; b) la ausencia de unos criterios diagnósticos preestablecidos ha podido disminuir la precisión de la clasificación en las distintas indicaciones; c) el diseño del estudio no ha permitido analizar la aplicación de medidas no farmacológicas, y d) los centros participantes pueden no ser representativos del conjunto de atención primaria.
Finalmente, señalemos que, al no ser un objetivo del estudio europeo, no se ha tenido en cuenta el nombre comercial de la especialidad farmacéutica prescrita sino solamente su composición, por lo que no se ha podido analizar la utilización de genéricos y su posible impacto en el coste de la prescripción.
En el contexto del debate sobre estrategias de selección de medicamentos en atención primaria, consideramos de interés tres de los resultados principales que hemos obtenido: el elevado número de fármacos distintos que se han utilizado, la frecuencia de uso de nuevos fármacos y la importante variabilidad intercentro.
El número de fármacos distintos utilizados es particularmente elevado en la hipertensión, la EPOC, la depresión y la dispepsia. Aunque se observa una importante concentración de la prescripción (número de fármacos que engloban el 90% de la prescripción), ésta varía notablemente entre las indicaciones analizadas; por ejemplo, es más importante en la EPOC y menos en la depresión. Además, del análisis de los grupos terapéuticos y principios activos más prescritos se puede sugerir que existe una prescripción relevante de fármacos me too (productos muy parecidos a los compuestos de referencia que no suponen un avance terapéutico, o bien éste es marginal).
Por otra parte, cabe destacar que no se dispone de buenas estimaciones sobre el uso de nuevos fármacos obtenidas a partir de estudios indicación-prescripción. El uso de nuevos fármacos en el presente estudio ha variado según la indicación, y en todos los casos se ha situado por debajo del 15%. Este grado de utilización, aunque es difícil de valorar, no nos parece elevado. Ello puede deberse a que la definición sea demasiado restrictiva, teniendo en cuenta que se ha analizado la prescripción durante un período de tiempo muy corto; es posible que la comercialización de nuevos fármacos en este período no sea representativa de la dinámica del mercado farmacéutico durante períodos más prolongados o que su aportación en terapéutica haya sido muy escasa. Otra explicación puede ser que las características de los profesionales de los centros participantes haya llevado a una actitud más exigente a la hora de incorporar novedades al arsenal terapéutico habitual.
Finalmente, hemos constatado una importante variabilidad intercentro, a pesar de que éstos tienen unas características bastante homogéneas (los cuatro forman parte de la red de atención primaria reformada y tres son centros docentes). Esta observación refuerza la idea de que el debate sobre la selección de medicamentos en atención primaria puede tener una base y un interés indudables. La variabilidad se ha constatado en todas las indicaciones y, a título de ejemplo, se pueden citar la variabilidad intercentro en la prescripción de estatinas en las dislipemias, de corticoides inhalados y bromuro de ipratropio en la EPOC y de benzodiacepinas y algunos grupos de antidepresivos en la depresión. Se puede sugerir que o bien se utilizan distintos criterios de selección de medicamentos o éstos se aplican de formas bastante diferentes.
Consideramos que las propuestas de selección y protocolización pueden suponer una aportación apreciable como herramienta para plantear cómo se puede mejorar la prescripción. En este campo consideramos imprescindible tener en cuenta los datos de utilización de los medicamentos en el medio en el que se deseen impulsar dichas iniciativas.
A modo de conclusión podemos afirmar que, en los 4 centros de atención primaria estudiados, la prescripción presenta una notable variabilidad en los grupos de fármacos utilizados. Por otro lado, cabe destacar que el uso de nuevos fármacos ha sido inferior al 10% y ha variado según la indicación. Los datos del estudio pueden ser útiles para implementar estrategias de selección de medicamentos en las guías de práctica clínica en atención primaria, una de las principales herramientas para el uso racional de los medicamentos. Posteriores estudios de utilización pueden permitir comprobar la utilidad de dichas estrategias y analizar las razones que llevan a la utilización de nuevos fármacos o a la aplicación de unos criterios variables de selección de medicamentos en atención primaria.
Agradecimientos
A Cristina Arboixa, Imma Danesa, M.ª Ángeles Ferrera, Consuelo Pedrósa, Joan Vallès (Dirección de Atención Primaria Ciutat Vella, Barcelona), Xavier Vidala y David Gregory (Departament of Primary Health Care. University of Newcastle. Reino Unido.
*Otros integrantes del GEPAP: Equipo de Atención Primaria (EAP) Carmel, Barcelona (I. Alegre Valls, M. Farrús Palou, R. Gimbert Ràfols, M. Iglesias Rodal, J. Martí Montesa y P. Tomas Santos); EAP Gòtic, Barcelona (A. Dalfó, E. Florensa, B. Núñez, R. Pou y M.A. Vila); EAP La Mina, Sant Adrià del Besòs, Barcelona (E. Avellana Revuelta, S. Calvet Junoy, R. Ciurana Misol, J. Davins Miralles, M. de la Figuera von Wichmann, C. de Juan Asenjo, C. Espel Masferré, D. Ferrer-Vidal Cortella, J.M. Mendive Arbeloa y E. Vinyoles Bargalló); EAP Poblenou, Barcelona (J. Escoda Mingot, V. González Carrasco, M.A. Llauger Rosselló y M. Vilarrubí Estrella).
