Objectives. To analyse the quality of prescription and compliance with nursing treatment orders (NTOs) in primary care teams (PCTs), in order to identify potential problems and establish interventions.
Design. Observational, crossover study.
Setting. Three health districts in Santa Coloma de Gramenet.
Patients and other participants. NTO forms for injectable medication referred to nursing from PCTs between March 1 and November 30, 1996.
Measurements and main results. 1,088 NTO sheets containing 1,119 prescriptions were evaluated. 64.61% of the NTOs came from PCTs. Compliance with the NTO on the length of treatment (63.33%), on length and guidelines taken together (58.00%) and on allergies to medicine (28.31%) was deficient. The most prescribed therapeutic groups were medicines for the locomotive apparatus (36.10%) and drugs for infections (24.66%). 56.03% of prescriptions had high intrinsic value. It was difficult to justify 72.48% of prescriptions.
Conclusions. Deficiencies were detected in compliance with NTOs, due to the absence of information which was vital for correct administration. There was low-quality prescription and over-use of parenteral administration.
Objetivo. Analizar el nivel de calidad en la prescripción y cumplimentación de las órdenes de tratamiento de enfermería (OTE) en los equipos de atención primaria (EAP) para identificar posibles problemas y establecer intervenciones.
Diseño. Estudio observacional transversal.
Emplazamiento. Tres áreas básicas de salud (ABS) de Santa Coloma de Gramenet.
Pacientes u otros participantes. Hojas de OTE de medicación inyectable derivadas a enfermería de los EAP de la Dirección de Atención Primaria (DAP) entre el 1 de marzo y el 30 de noviembre de 1996.
Mediciones y resultados principales. Se han evaluado 1.088 hojas de OTE que incluían 1.119 prescripciones. Un 64,61% de OTE procedían del EAP. La cumplimentación de la duración del tratamiento (63,33%), la existencia de duración conjuntamente con pauta (58,00%) y las alergias medicamentosas (28,31%) era deficiente. Los grupos terapéuticos más prescritos han sido los fármacos del aparato locomotor (36,10%) y los antiinfecciosos (24,66%). Un 56,03% de las prescripciones tenían valor intrínseco elevado (VIE). Resultaba difícil de justificar el 72,48% de las prescripciones.
Conclusiones. Se han detectado deficiencias en la cumplimentación de las OTE debidas a la ausencia de información imprescindible para una administración correcta. Se ha observado baja calidad en la prescripción y una excesiva utilización de la vía parenteral.
Introducción
En el contexto actual, la racionalización de la prescripción de medicamentos es un claro objetivo de todo sistema sanitario, tanto por las consecuencias que conlleva sobre la salud de la población, como por la importancia de las repercusiones socioeconómicas1,2.
El patrón de utilización de fármacos viene determinado por una serie de factores ligados a las características socioeconómicas y epidemiológicas de la población, pero sobre todo está modulado por la prescripción del médico, que constituye el principal factor en la promoción del uso racional de los medicamentos. En este sentido, el análisis de los hábitos de prescripción permite conocer aspectos importantes relacionados con la calidad terapéutica3-9.
En la atención primaria de salud (APS), la utilización de medicación parenteral y, en concreto, de la vía de administración intramuscular tienen una indicación limitada10, y en la mayoría de casos es difícilmente justificable porque no aporta aumento de eficacia, por los posibles efectos secundarios11, por las molestias ocasionadas a los pacientes y por el tiempo que ocupa su administración al personal de enfermería de los EAP12. Por todo ello, en APS se recomienda la administración enteral de fármacos, siempre que ésta sea posible, por ser más cómoda, igualmente eficaz y la dosificación más certera10.
En nuestro ámbito, el personal de enfermería es el responsable de la administración de los fármacos por vía parenteral, en función de las órdenes de tratamiento de enfermería (OTE) remitidas por los médicos de los EAP o por los facultativos especialistas de la unidad de atención especializada (UAE).
El elevado número de inyectables que el personal de enfermería administra diariamente13 supone una carga asistencial importante que, sin duda, ha de ser asumida. Sin embargo, sería deseable conocer la posibilidad teórica de disminuir dicha carga en función de una mejora cualitativa y cuantitativa de la prescripción de fármacos inyectables12-14, sobre todo en un momento en el que la utilización eficiente de los recursos disponibles es un tema ineludible para los profesionales sanitarios.
Por otra parte, es bien conocido que la falta de los datos imprescindibles en la cumplimentación de las OTE podría dar lugar a una administración incorrecta del fármaco o, en el mejor de los casos, originar retrasos en el inicio del tratamiento13.
Por todo ello, el presente trabajo pretende analizar el nivel de calidad en la prescripción y cumplimentación de las OTE en los EAP para identificar posibles problemas y establecer intervenciones.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional transversal realizado en tres áreas básicas de salud (ABS) de Santa Coloma de Gramenet, donde están ubicados 3 EAP con 27 médicos generales y 11 pediatras. La UAE está constituida por 44 especialistas, estructurados en 15 especialidades y 4 agrupaciones asistenciales.
En el estudio se incluyeron todas las hojas de OTE de medicación inyectable derivadas a enfermería de los EAP de la DAP de Santa Coloma entre el 1 de marzo y el 30 de noviembre de 1996. El prescriptor cumplimenta la orden de tratamiento que está constituida por 2 hojas autocopiativas. El original está destinado al usuario y la copia permanece en el centro.
Todas las prescripciones que no utilizaban el formato oficialmente establecido fueron excluidas del estudio. En el análisis de la prescripción se consideraron todos los fármacos que constaban en las hojas, ya que en algunas ocasiones una hoja incluía más de un medicamento.
Los criterios de evaluación se establecieron por consenso entre los miembros de un equipo de trabajo constituido para ello. El grupo de profesionales que realizó el estudio estaba formado por 4 médicos generales, un farmacólogo y un técnico de salud. Posteriormente a la recogida de todas las hojas, se procedió a su valoración, que fue efectuada por 2 evaluadores conjuntamente. De cada OTE se recogía la procedencia, presencia/ausencia del usuario, pauta del tratamiento, duración del mismo, vía de administración del fármaco y existencia o no de alergias medicamentosas. En relación a los fármacos prescritos se valoraba la existencia de una vía de administración alternativa (el mismo fármaco por vía oral y/o nasal y, para antibióticos, el mismo subgrupo terapéutico con igual espectro), preparado comercial, valor intrínseco15 y grupo terapéutico16.
Todas las variables incluidas en el estudio eran cualitativas. Para describirlas se calcularon frecuencias absolutas y relativas. Las estimaciones se realizaron de forma puntual y con intervalos (confianza, 0,95). Para comparar proporciones se ha utilizado la prueba estadística ji-cuadrado, siempre que se cumplían los criterios para su aplicación, aceptando un error *¾0,05.
Resultados
Se han evaluado 1.088 hojas de OTE que incluían 1.119 prescripciones. Un 64,61% (61,8-67,5) de las hojas procedía de los profesionales del EAP, un 30,88% (28,1-33,6) de la UAE, el 0,37% (0,10-0,93) tenía otras procedencias y se desconocía en el 4,14% (3,03-5,5).
En relación a la calidad en la cumplimentación, el fármaco prescrito (1.073; 98,62% [97,7-99,2]), la identificación del usuario (1.043; 95,86% [94,5-97,0]), la pauta de tratamiento (956; 87,87% [85,9-89,8]) y la vía de administración (930; 85,48% [83,4-87,6]) constaban en la mayoría de las hojas evaluadas. Sin embargo, la duración del tratamiento (689; 63,33% [60,5-66,2]), la existencia de duración conjuntamente con pauta (631; 58,00% [55,1-60,9]) y las alergias medicamentosas (308; 28,31% [25,6-31,0]) era deficiente en una considerable proporción de las solicitudes (fig. 1).
Al comparar el nivel de cumplimentación entre los facultativos del EAP y los de la UAE, se observaron diferencias significativas en relación a la presencia o ausencia de alergias medicamentosas (40,11 [36,5-43,7] en el EAP y únicamente el 4,17% [2,3-6,9] en la UAE; p<0,0001), vía de administración (92,18 [89,9-94,0] en el EAP y 72,32% [67,5-77,1] en la UAE; p=0,015), duración del tratamiento (73,54 [70,3-76,8] en los EAP y 41,67% [36,4-46,9] en UAE; p<0,0001) y en la presencia de duración y pauta conjuntamente (67,85 [64,4-71,3] en los EAP y 38,39% [33,2-43,6] en la UAE; p<0,0001) (fig. 1).
Los preparados comerciales más prescritos han sido Dalamón® (9,83% [8,2-11,7]; 110 prescripciones), Farmaproína® (9,29% [7,7-11,2]; 104 prescripciones), Nervobión® (8,13% [6,6-9,9]; 91 prescripciones) e Inzitan® (8,04% [6,5-9,8]; 90 prescripciones)] que representaban un 35,29% (32,5-38,1) del total de prescripciones (tabla 1).
Los grupos terapéuticos más prescritos han sido los fármacos del aparato locomotor (36,10% [33,3-38,9]; 404 prescripciones) y los antiinfecciosos (24,66% [22,1-27,2]; 276 prescripciones), tanto por el EAP (aparato locomotor, 32,5% [29,1-35,9] y antiinfecciosos, 26,0% [2,8-29,2]) como por la UAE (aparato locomotor, 47,3% [42,0-52,7], y antiinfecciosos, 20,1% [15,8-24,4]). Sin embargo, la prescripción de fármacos del aparato locomotor representaban una proporción superior en la UAE que en el EAP (47,3 [42,0-52,7] frente a 32,5% [29,1-35,9]; p<0,003) (tabla 2).
Un 56,03% ([53,1-58,9]; 627 casos) de las prescripciones tenía valor intrínseco elevado (VIE) y el 42,54% ([39,6-45,4]; 476 casos) bajo o nulo. En relación al valor intrínseco, no se observaron diferencias significativas según la procedencia, excepto en el grupo de antiinfecciosos. La prescripción de antiinfecciosos con valor intrínseco bajo o nulo era menos frecuente en los EAP que en la UAE (5,29% [2,6-9,5] frente al 17,91% [9,6-29,2], respectivamente; p<0,005) (tabla 2).
Al analizar simultáneamente el valor intrínseco de los fármacos y la existencia o no de una vía alternativa, resultaba difícil de justificar un 72,48% ([9,9-75,1]; 811 fármacos) de las prescripciones, ya que presentaba un valor intrínseco bajo/nulo y/o existía una vía de administración oral o nasal alternativa (fig. 2). Esta proporción de prescripciones de «difícil justificación» era superior en las UAE (274 casos; 81,07% [6,9-85,2]) que en el EAP (511 casos; 70,29% [7,0-73,6]; p=0,0002).
Respecto a los 2 grupos terapéuticos más prescritos, un 30,80% ([5,4-36,2]; 85 prescripciones) de antiinfecciosos (fig. 3) y el 100% ([9,1-100]; 404 prescripciones) de los fármacos del aparato locomotor eran de «difícil justificación» (fig. 4).
Discusión
Una gran parte de los medicamentos prescritos lo fueron por los médicos de EAP, aunque el porcentaje hallado por nosotros es inferior al de la bibliografía analizada12,14. Cabe destacar, no obstante, que en dichos estudios se incluían también médicos de cabecera de ambulatorios del modelo no reformado, y la literatura muestra que la reforma de la APS parece incidir en una menor prescripción de fármacos17 y, especialmente, de inyectables10.
En relación a la calidad en la cumplimentación de las OTE, nuestros resultados son similares, con algunas peculiaridades, al único estudio revisado que analiza la cumplimentación13, y a otro14 en que se hace mención a la indicación de la vía de administración.
Aunque en la mayor parte de OTE constaba el fármaco prescrito, la identificación del usuario, la pauta de tratamiento y la vía de administración, cabe destacar la gravedad de la omisión de algunos de estos datos como causa de errores en la administración del tratamiento13.
A pesar de que la pauta de administración constaba en la mayor parte de los casos (87,8%), la duración del tratamiento se indicó sólo en el 63%. Analizando ambos apartados conjuntamente, la cumplimentación sólo fue correcta en el 58% de las OTE. Este hecho tiene especial relevancia si consideramos que los grupos terapéuticos de inyectables más prescritos fueron los antiinfecciosos y los del aparato locomotor, fármacos en los que la indicación de la duración del tratamiento y la pauta correcta de administración son fundamentales para evitar la eventual presentación de resistencias microbianas y para minimizar el riesgo de aparición de efectos adversos.
La cumplimentación del apartado de alergias medicamentosas ha sido deficiente (28,3%), a pesar de que esta información se recoge como una pregunta cerrada y dicotómica (sí/no), tal y como propone C. Zara13. Puede ser controvertido el afirmar que la información sobre la existencia de alergias es un dato imprescindible en las OTE; sin embargo, nosotros creemos que puede ser necesaria en algunas ocasiones (eventual presentación de reacciones adversas inmediatas a la administración del inyectable) y recomendable en la mayoría para minimizar el riesgo de administración incorrecta.
Llama la atención que en la UAE la calidad de cumplimentación de las OTE sea menor en lo que respecta a vía de administración, duración del tratamiento, alergias medicamentosas y duración y pauta conjuntamente, datos cuya importancia ya se ha mencionado. Ello podría ser debido a la mayor dedicación asistencial de los médicos de EAP y por tanto al impacto de la reforma de la APS. Desconocemos si la eventual integración de los especialistas en los hospitales podría mejorar alguno de estos aspectos.
En cuanto a la calidad en la prescripción, hemos observado por lo que atañe a los medicamentos prescritos en nuestro estudio coincide con parte de la bibliografía revisada12,13 que estudia la medicación parenteral. Las divergencias respecto a los resultados de C. Zara13 podrían explicarse por las diferencias en el modelo de atención primaria estudiado (EAP frente a ambulatorio no reformado) o a la inclusión de los especialistas de la UAE en nuestro estudio.
Los grupos terapéuticos más prescritos fueron los del aparato locomotor y los antiinfecciosos, tanto por los médicos de EAP como de la UAE. Las diferencias observadas entre EAP y UAE que podría estar relacionado con: a) las poblaciones respectivas pueden no ser similares, y b) probablemente la mayoría de la prescripción de la UAE procede de traumatología.
Somos conscientes de las limitaciones del valor intrínseco farmacológico para realizar una valoración de la calidad de la prescripción; no obstante, dicho indicador es el más utilizado en los estudios de utilización de medicamentos18 y permite una aproximación cualitativa básica, puesto que se determina en función de unos criterios objetivos de eficacia y seguridad del fármaco7. Dadas las características de nuestro estudio, no se han podido analizar otras variables que, de acuerdo con la bibliografía, definirían mejor la calidad global de la prescripción: potencial de uso en APS15, adecuación de la indicación de la prescripción al diagnóstico y evaluación del esquema terapéutico y de los costos19. La administración de fármacos de valor intrínseco no elevado como placebo podría estar justificada en algunos casos en APS. Sin embargo, estos fármacos son de difícil justificación cuando se trata de la vía parenteral, y sobre todo en pediatría.
En relación a la prescripción global, los resultados indican una baja calidad de prescripción, tanto en los profesionales de EAP como en los especialistas, tal y como sucede en algún estudio revisado12.
El menor uso de fármacos antiinfecciosos de VIE por los médicos especialistas frente a los de EAP podría considerarse una paradoja, de forma similar a otros resultados de la literatura14, puesto que es precisamente al especialista a quien recurre, en ocasiones, el médico de EAP para un mejor diagnóstico y tratamiento de determinados pacientes. Por otra parte, no hubo diferencias destacables en las prescripciones de VIE de fármacos del aparato locomotor, que fueron muy bajas entre todos los facultativos. Llama la atención la amplia utilización de preparados para el aparato locomotor, que son combinaciones de diferentes sustancias (vitamina B, corticoides) y que no han demostrado de forma fehaciente su eficacia.
Al analizar la justificación de la prescripción, destaca que, en el grupo del aparato locomotor, que ha sido el más prescrito, la totalidad de fármacos con VIE tenía una alternativa enteral, y en consecuencia ninguno de ellos puede considerarse justificado. Cabe destacar la limitación de nuestro estudio en cuanto a la imposibilidad de valorar la adecuación al diagnóstico, que hace que quizás en algún caso no se haya podido obviar la vía parenteral. Sin embargo, lo más probable es que la mayoría de estos fármacos podrían haber sido administrados por vía oral, mucho más adecuada al contexto de la APS y evitando los inconvenientes ya citados de la vía parenteral.
En general, los resultados obtenidos apuntan hacia una baja calidad de prescripción y una excesiva utilización de la vía parenteral, que podrían ser de origen multifactorial. En parte, puede reflejar una excesiva burocratización de las consultas, una alta presión asistencial, una actitud complaciente del médico frente a determinado tipo de paciente que estaría convencido de la falsa superioridad de la vía parenteral, la presión de la industria farmacéutica, la autorización por parte de las autoridades sanitarias para la venta de medicamentos de dudosa o nula eficacia, la inducción de tratamientos desde otros niveles asistenciales y, principalmente, por una falta de formación en farmacología y terapéutica clínicas12. En este sentido, algunos estudios de intervención destinados a modificar estos factores han demostrado ser efectivos para mejorar los hábitos de prescripción20,21.
En resumen, hemos detectado la necesidad de diseñar intervenciones para mejorar la calidad en la cumplimentación y prescripción de la medicación inyectable. Por ello, hemos difundido los resultados del estudio a los profesionales y se ha establecido un calendario de sesiones farmacoterapéuticas. Un problema que nos hemos encontrado es la dificultad para incluir en las actividades a los profesionales de la UAE. Por último está prevista la reevaluación de las OTE con la esperanza de que los resultados hayan mejorado.
Agradecimientos
A todos los miembros de los equipos de atención primaria que han participado, por su colaboración y sus comentarios que, sin duda, han enriquecido este trabajo.
