Sres. Directores: Compartiendo con Rodríguez Ortiz de Salazar et al1 el propósito de conocer la variabilidad de la utilización de recursos en atención primaria e identificar factores que expliquen las diferencias, quisiéramos aportar algunos comentarios de índole metodológica al respecto.
La oferta de servicios, su diferente organización y su accesibilidad, son características que conforman diferencias entre los modelos asistenciales reformados y no reformados, incluyendo en los diferentes costes que generan y han sido aportados en diversos documentos y foros como elementos que influyen en la utilización de servicios.
En el trabajo presentado se han tomado como premisas iniciales dos supuestos: primero, que el gasto capitativo en las comunidades autónomas gestionadas por el INSALUD es similar, y segundo, que la cobertura por el modelo es superior al 80%, citándose como fuente la Memoria del INSALUD de 19962 y tomando como referencia el total de gasto sanitario (incluido el de hospitales, conciertos, etc.) y no sólo el ocasionado por la atención primaria. Revisada la citada Memoria en sus páginas 31-32, se puede comprobar que el gasto capitativo es diferente y que además existe una tendencia progresiva a corregir los desequilibrios existentes entre las diferentes comunidades autónomas, que ese año presentaron un coeficiente de variación del 5,74. En las siguientes páginas se señala la gran diferencia en la cobertura poblacional por EAP, que muestra a Cantabria con una cobertura del 62,1% y a Madrid con el 75,3%, frente a Castilla-La Mancha con un 92% y a Ceuta con el 100%.
A la no concordancia de estas premisas iniciales se añaden otros aspectos relacionados con las fuentes empleadas: la tarjeta sanitaria individual al facilitarse, primordialmente, coincidiendo con la utilización de servicios, ocasiona que su posesión por grupos de edad no sea homogénea para toda la población existente en cada área ni lo fuera en el momento de la realización del estudio, y además su distribución por provincias tampoco lo era entonces, tal como lo reflejan las más de 500.000 tarjetas que han enriquecido a la base de datos entre los contratos programas de 1997 a 1999 y que en la publicación oficial de la Subdirección General de Atención Primaria «Indicadores de atención primaria» no se utilizaba, sino que por el contrario se tomaba como referente la población censal.
La utilización del índice de frecuentación presenta algunos sesgos, como son no contemplar una variable de identificación individual3 y hacer sinónimos términos como paciente, episodio y visita, con lo que se entrecruzan la demanda expresada por los usuarios junto con los aspectos organizativos del centro de atención primaria (consulta programada, consulta de enfermería...) y la variabilidad en la práctica médica ante similares procesos clínicos (un mismo episodio puede generar una o varias visitas, según los diferentes facultativos) que, sumado a la duda en fiabilidad y validez que apuntan los autores en el método de recogida de información de las visitas, hace dudar de la pertinencia de la variable seleccionada como independiente.
Por último, no se debe obviar lo apuntado por algunos autores4, que señalan cómo las características clínicas de la población explican por sí solas más de la mitad de la variabilidad en cuanto a la utilización de recursos sanitarios.
El conocimiento de variables que influyen en la utilización de servicios es y debe ser una constante en la mejora de la oferta que se debe brindar desde el sistema sanitario público.
