Sres. Directores: Desde que en 1959 Mann y MacPherson describieran el «síndrome de discontinuación» al suspender el tratamiento con imipramina, se han comunicado numerosos síntomas referidos a este síndrome de abstinencia, tanto de los clásicos antidepresivos como de los recientemente comercializados1.
La venlafaxina es un nuevo antidepresivo que tiene un potente efecto inhibidor de la recaptación de noradrenalina (a dosis altas), de serotonina (a dosis bajas o medias) y un efecto inhibidor leve de la recaptación de dopamina. Su vida media es de 3-7 horas y la de su metabolito activo (o-metil-venlafaxina) de 9-13 horas2, inferior a la de la sertralina y paroxetina y mucho menor a la de la fluoxetina, por lo que el síndrome de discontinuación es mucho más frecuente1,3. Fue descrito para la venlafaxina en 1996, 2 años después de ser comercializado4.
Presentamos el caso de una mujer de 32 años sin antecedentes personales de interés, salvo un episodio de depresión mayor en tratamiento con venlafaxina a dosis de 262,5 mg/día, y en remisión clínica desde hacía un año. Se comenzó a reducir la dosis del fármaco gradualmente, con la intención de suspender su toma en 3 meses. Cuando la dosis diaria era de 75 mg, comenzó con pérdida de memoria, disminución de la atención y de la agudeza visual. La paciente relacionó sus síntomas con la disminución de la dosis, por lo que aumentó la misma al doble sin consultar, cesando la sintomatología. Decidió probar de nuevo a reducir la dosis pautada anteriormente, y a las 30 horas acudió a consulta por presentar sensación de mareo, torpeza, ansiedad, pesadillas, trastornos de memoria inusuales (perdió documentos importantes), disminución de la atención y de la agudeza visual del ojo derecho, objetivable en la exploración con optotipos (agudeza visual ojo derecho: 0,8; ambliopía en ojo izquierdo). Resto de la exploración física y neurológica, incluyendo fondo de ojo, normal. Los síntomas cedieron espontáneamente al aumentar 37,5 mg la dosis diaria de venlafixina. Se planeó una disminución progresiva y más lenta del fármaco y se advirtió a la paciente de la posibilidad de reaparición de los síntomas, a pesar del cuidadoso descenso. En la actualidad ha sido retirado completamente y la paciente se encuentra asintomática.
Los síntomas descritos del síndrome de discontinuación o retirada de los inhibidores de la recaptación de serotonina se deben a los efectos serotoninérgicos, y suelen presentarse cuando la dosis es menor de 75 mg/día. Han sido divididos en:
1. Somáticos como desequilibrio, gastrointestinales (náuseas, vómitos), síntomas gripales (fatiga, mialgias, escalofríos), trastornos sensoriales (parestesias, calambres) y trastornos del sueño (insomnio, pesadillas).
2. Psicológicos como ansiedad, agitación, irritabilidad, bradipsiquia, problemas de memoria, alteración de la atención, hipomanía y alteraciones visuales1,5.
Las principales características del síndrome de discontinuación son: a) los síntomas no son atribuibles a otra causa; b) se produce al suspender el fármaco, en períodos de cumplimiento intermitente y, menos frecuentemente, al reducir la dosis; c) puede durar hasta 4 semanas, y d) mejora al reinstaurar el fármaco o al sustituirlo por otro con igual mecanismo de acción5.
Habitualmente, los síntomas son leves y transitorios, pero pueden llegar a ser preocupantes y producir absentismo laboral y disminución de la productividad. Además, en caso de no ser reconocido por el clínico, puede inducir pruebas complementarias innecesarias o tratamientos potencialmente peligrosos y visitas al servicio de urgencias3. En ocasiones, los síntomas son confundidos con un empeoramiento de la enfermedad de base, e incluso con trastornos psicóticos graves (se han descrito alucinaciones), con las consecuencias iatrogénicas y «psiquiatrizantes» que esto puede conllevar para el paciente1,5,6.
Este fenómeno parece ajustarse a la definición de la OMS para la dependencia: «necesidad de repetir dosis de la droga para sentirse bien o para evitar sentirse mal»4. El médico de atención primaria debe estar familiarizado con los síntomas del síndrome, intentar prevenirlo mediante la disminución progresiva del tratamiento y minimizar sus consecuencias advirtiendo a los pacientes y familiares acerca de la posibilidad de aparición del mismo6,7.
Agradecimiento
Agradecemos al Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid, especialmente a las Dras. Carmen Ibáñez Ruiz y Carmen Esteban Calvo, la información y bibliografía proporcionadas.
