Evaluar la adecuación de las peticiones de vitaminaD (VD). Analizar la relación entre niveles séricos y presencia de factores de riesgo de déficit de VD.
EmplazamientoServicio de atención primaria que atiende a 441.198 personas mayores de 14años.
ParticipantesPersonas mayores de 14años con una determinación de VD en 2016.
DiseñoEstudio observacional descriptivo retrospectivo.
Mediciones principalesEdad, género, fecha de petición. Factores de riesgo: institucionalización, paciente en atención domiciliaria (ATDOM), obesidad, enfermedad renal crónica (ERC), hepatopatía crónica, malabsorción (MA), tratamiento con antiepilépticos o corticoides. Otras variables: osteoporosis, tratamiento con antiosteoporóticos, niveles de VD.
Se consideraron adecuadas las peticiones en pacientes con algún factor de riesgo. Déficit VD <20ng/ml e insuficiencia entre 20-30ng/ml.
Análisis estadístico descriptivoSe analiza la diferencia de niveles de VD entre población con y sin criterios de riesgo. Se realiza un análisis de regresión logística.
ResultadosUn total de 7.287 peticiones de VD. El 83,9% eran mujeres. Media de edad: 64,57años (DE:15). 2,5% institucionalizados, 5,7% ATDOM. 13,3% ERC, 23,3% obesidad, 0,5% hepatopatía, 1,4% MA, 8,3% tomaban antiepilépticos y 1,3% corticoides. En el 57,5% de los casos la petición se consideró adecuada. Presentaban déficit el 45,75%. El déficit era significativamente más frecuente en los pacientes institucionalizados, obesos y con ERC. El 60% de los sujetos con déficit no recibían VD.
ConclusionesEl 57,5% de las peticiones eran adecuadas. El déficit se asoció con institucionalización, ATDOM, obesidad y ERC. La mayoría de pacientes con déficit no recibían VD. El aumento de peticiones no está basado en la evidencia, confirmando la «moda» de la VD; esto hace necesaria la elaboración de protocolos que ayuden a la toma de decisiones, para evitar el elevado gasto de las solicitudes no justificadas y los tratamientos sin beneficio.
Evaluate the adequacy of the vitaminD (VD) requests. To analyze the relationship of serum levels with the presence of risk factors for VD deficit.
LocationPrimary Care Service that serves 441,198 people over 14.
ParticipantsPersons over 14years of age with a VD determination in 2016.
DesignRetrospective descriptive observational study.
Main measurementsAge, gender, analytical month. Risk factors: institutionalization, patient in home care, obesity, chronic kidney disease (CKD), chronic liver disease or malabsorption (MN), treatment with antiepileptics or corticosteroids. Other variables: osteoporosis, treatment with antiosteoporotic, VD, calcium.
The requests were considered adequate in patients with some risk factor. We consider deficit VD concentrations <20ng/mL and insufficiency between 20-30ng/mL.
Descriptive statistical analysisThe difference in VD levels between risk groups and population without risk criteria is analyzed. A logistic regression analysis is performed.
ResultsA total of 7,287 requests of VD. 83.9% women. Mean age: 64.57years (SD: 15). 2.5% admitted to residences and 5.7% patients in home care; 13.3% CKD, 23.3% obesity, 0.5% chronic liver disease, 1.4% MN, 8.3% were taking antiepileptic drugs and 1.3% corticosteroids. In 57.5% the requests was considered adequate. They presented a deficit of 45.75%. The deficit was significantly more frequent in the institutionalized, obese and with CKD. 60% of the subjects with deficit did not receive VD.
Conclusions57.5% of the requests were adequate. The deficit was associated with institutionalization, patient in home care, obesity and CKD. The majority of patients with deficit did not receive VD. The increase in requests is not supported by the available evidence confirming the existence of a true “fashion” of the VD. For this reason it is necessary to develop protocols that help decision-making, to avoid the high health costs that may be generated by unjustified requests and treatments without benefit for the patient.
La vitamina D (VD) tiene un papel fundamental en la regulación de la homeostasis del calcio y en la salud musculoesquelética, y su deficiencia puede dar lugar a raquitismo, osteomalacia y agravar la osteoporosis en el adulto. Sin embargo, en la última década se ha producido un incremento exponencial de la solicitud de análisis de 25-hidroxivitaminaD, que es el parámetro que mejor nos permite valorar los niveles de VD en un individuo. Esta «moda» de la VD se ha traducido en un aumento considerable de los costes en el sistema sanitario1-3.
El incremento de la demanda de VD es un fenómeno que se ha observado a nivel internacional2. Según un estudio en Canadá, las determinaciones han aumentado más del 300% entre 2007 y 20094. En nuestra zona hemos observado un incremento de solicitudes analíticas del 50% entre los años 2014 y 2016 (datos propios no publicados).
La mayoría de la VD proviene de la síntesis cutánea producida por la exposición solar. La presencia de VD en los alimentos es escasa, excepto en los pescados grasos5. Algunas enfermedades y tratamientos farmacológicos producen una alteración en la absorción y/o el metabolismo de la VD, como la insuficiencia renal crónica, las enfermedades que cursan con malabsorción, la insuficiencia hepática, la colestasis y la ingesta de determinados fármacos, como antiepilépticos, corticoides, antirretrovirales y rifampicina2,5-8. Se consideran factores de riesgo para el déficit de VD: la obesidad, la baja exposición a la luz solar, las personas con piel morena, la polimedicación en ancianos y la institucionalización en residencias o centros sociosanitarios2,5-8.
La literatura no es unánime en considerar los niveles plasmáticos óptimos de VD para la salud ósea5,6,9. En general existe acuerdo en considerar que concentraciones de VD <10-12ng/ml (<25nmol/l) son deficientes, ya que se asocian a un aumento importante de riesgo de raquitismo en niños y osteomalacia en el adulto. Para algunas sociedades científicas una concentración de VD >20ng/ml sería adecuada para asegurar la salud ósea, mientras que otras consideran déficit por debajo de 20ng/ml e insuficiencia por debajo de 30ng/ml10,11.
La prevalencia de niveles bajos de VD es alta (30-80% en población general), aunque existe una amplia variación entre estudios dependiendo del punto de corte utilizado, de la población estudiada y de la época del año12. Una revisión de la prevalencia de niveles bajos en estudios españoles muestra resultados dispares: desde un 27,6% en población joven, un 85,1% en mujeres jóvenes y porcentajes del 80% o superiores en personas de edad avanzada13. En un estudio en estudiantes de medicina de las Islas Canarias la prevalencia de déficit fue del 32,6% y la de insuficiencia del 28,6%13. En otro estudio con población de Barcelona la prevalencia de hipovitaminosisD (<25ng/ml) fue del 83%14.
En los últimos años las concentraciones bajas de VD se han asociado con múltiples cuadros clínicos2,3,7. Revisiones sistemáticas recientes sobre la relación entre niveles bajos de VD y determinadas patologías concluyen que la mayoría de estudios tienen un elevado riesgo de sesgo15,16 y habitualmente no encuentran resultados sólidos de esta relación15-17.
Las evidencias sobre la eficacia del tratamiento con VD son muy escasas. Parece que existe evidencia de que el tratamiento conjunto con VD y calcio podría mejorar el riesgo de fractura en enfermos con osteoporosis6,7,18,19. Así mismo, se evidencia una discreta disminución del riego de caídas en enfermos tratados con VD2,5,7,9,19 o de la mortalidad global, sobre todo en mujeres de edad avanzada institucionalizadas2,5,7,9. Una revisión sistemática reciente concluye que no hay evidencias de que los suplementos de VD prevengan las caídas ni las fracturas, ni que tengan efectos significativos sobre la densidad mineral ósea20.
No existen evidencias de la eficacia del tratamiento con VD en otras circunstancias, como infecciones respiratorias, cáncer, salud mental, esclerosis múltiple…2,5,7,9.
Desde atención primaria nos interesa la respuesta a la pregunta: ¿en qué casos está indicada la determinación de VD? La mayoría de estudios coinciden en que no está indicado el cribado en población general2,4-7,9,15,18,21-26. Muchos autores postulan que no es necesaria la determinación en los grupos de riesgo de déficit de VD2,4,15,22, y hay autores que creen que en determinados casos sería más eficiente tratar directamente sin determinar el nivel de VD9,15,22,24. Por el contrario, sí se recomienda la determinación en pacientes con patologías y tratamientos que alteran el metabolismo de la VD4,9,21-23,27. El caso de la osteoporosis no genera consenso: la mayoría de recomendaciones de determinación de VD la incluyen como un criterio adecuado de solicitud9,15,22,24, pero, en cambio, la mayoría de guías de osteoporosis no recomiendan su determinación en el estudio inicial de la enfermedad28-32. La guía inglesa de la National Osteoporosis Society concluye que no existen evidencias que demuestren la utilidad clínica de la monitorización de VD26. Algunas guías de osteoporosis recomiendan la determinación de VD según la valoración individual de cada paciente33,34.
El objetivo principal de nuestro estudio es evaluar la adecuación de las peticiones de VD en nuestro medio para impulsar medidas de mejora necesarias y analizar la relación entre las concentraciones séricas de VD y la presencia de los factores de riesgo de déficit de VD identificados en la literatura.
MetodologíaSe ha realizado un estudio observacional descriptivo retrospectivo sobre los datos registrados en la historia clínica informatizada de atención primaria (ECAP).
La población de nuestra zona es de 441.198 personas mayores de 14años, 51% mujeres (224.969). El 10% de la población es mayor de 75años, el 11,77% está entre 65 y 74años, el 32,75% entre 45 y 64años y el 45,18% son menores de 45años.
Se han incluido todos los individuos mayores de 14años a los que se había solicitado como mínimo una determinación de VD en sangre en el periodo entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016 en los equipos de atención primaria (EAP) del servicio de atención primaria Barcelonès Nord i Maresme. No se han definido criterios de exclusión.
Se recogieron las variables sociodemográficas (edad y género), índice de masa corporal (IMC), presencia de enfermedad renal crónica (ERC), osteoporosis, hepatopatía crónica, enfermedades que cursan con malabsorción, pacientes ingresados en residencias geriátricas, pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria (ATDOM), tratamiento con antiepilépticos y/o corticoides, así como si tenían prescripción de algún preparado con VD o tratamiento con fármacos antiosteoporóticos. Se consideró obesidad un IMC ≥30kg/m2.
Se recogió el nivel sérico de VD de la última determinación realizada en el periodo de estudio. Se consideró déficit los niveles <20ng/ml e insuficiencia niveles entre 20,1 y 30ng/ml. También se recogió la fecha de realización de la determinación.
Tras revisar la bibliografía2,5-8, se consideraron adecuadas para este estudio las peticiones realizadas en pacientes que cumplían como mínimo una de las siguientes condiciones: estar ingresado en residencia geriátrica, estar incluido en programa ATDOM, presentar ERC, cumplir criterios de obesidad, estar diagnosticado de enfermedad hepática crónica o de enfermedades que cursan con malabsorción y estar realizando tratamiento con antiepilépticos o corticoides sistémicos.
Se realizó un análisis descriptivo en porcentajes de las variables cualitativas, y en medidas de tendencia central y de dispersión en las cuantitativas. También se analizaron las diferencias de los niveles de VD por sexo, entre los diferentes grupos de riesgo y en relación con la indicación o no de tratamiento con VD, utilizando el test de chi cuadrado y la t de Student.
Por último, se utilizó un modelo multivariante de regresión logística (método introducción) para determinar el grado de asociación (odds ratio [OR]) entre las variables relacionadas y el déficit de VD (variable dependiente). Previamente se analizó la colinealidad de las variables introducidas en el modelo multivariante.
En todas las pruebas estadísticas se exigió el grado de significación convencional (p≤0,05).
Los datos fueron extraídos de manera centralizada y de forma anonimizada, por lo que no se pudo obtener ninguna información de carácter personal. El estudio cumple las normas de buena práctica clínica de acuerdo con la declaración de Helsinki. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Institut d’Investigació d’Atenció Primària Jordi Gol (Código: P17/208).
Resultados
Durante el año de estudio se pidió como mínimo una determinación de VD a 7.287 personas, lo que representa el 1,65% de la población mayor de 14años.
La edad media de estos sujetos fue de 64,57años (DE:16,94). El 83,9% (6.117) eran mujeres. Se pidió VD a un 0,05% de la población masculina frente al 2,72% de la femenina. No se observaron diferencias en la media de edad entre sexos (p=0,192).
La tabla 1 muestra la distribución por edad y género y la frecuencia de las condiciones consideradas como factores de riesgo para tener déficit de VD.
Distribución de la población de estudio per edad, género y factores de riesgo
| Hombres | Mujeres | Total | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | ||
| Edad | 15-44 años | 173 | 14,79% | 762 | 12,46% | 935 | 12,83% |
| 45-64 años | 297 | 25,38% | 2.045 | 33,43% | 2.342 | 32,14% | |
| ≥ 65 años | 700 | 59,83% | 3.310 | 54,11% | 4.010 | 55,03% | |
| Total | 1.170 | 100,00% | 6.117 | 100,00% | 7.287 | 100,00% | |
| Factores de riesgo | Malabsorción | 20 | 1,59% | 85 | 1,66% | 105 | 1,40% |
| Hepatopatía | 15 | 1,19% | 25 | 0,49% | 40 | 0,50% | |
| ERC | 232 | 18,43% | 734 | 14,33% | 966 | 13,30% | |
| Sobrepeso | 415 | 32,96% | 1.790 | 34,94% | 2.199 | 30,20% | |
| Obesidad | 258 | 20,49% | 1.448 | 28,26% | 1.699 | 23,30% | |
| ATDOM | 108 | 8,58% | 310 | 6,05% | 418 | 5,70% | |
| Institucionalizado | 54 | 4,29% | 147 | 2,87% | 201 | 2,80% | |
| Tto. corticoides | 40 | 3,18% | 98 | 1,91% | 138 | 1,90% | |
| Tto. antiepilépticos | 117 | 9,29% | 486 | 9,49% | 603 | 8,50% | |
En el 25,6% (1869) constaba un diagnóstico de osteoporosis en la historia clínica. El 9,2% (670) recibía tratamiento con fármacos para la osteoporosis. Un 35% (2.562) de los pacientes estaba en tratamiento con VD, sola o en combinación.
La solicitud de niveles de VD se consideró adecuada en el 57,5% de los casos.
En el 15,4% de las solicitudes no se disponía del nivel sanguíneo de VD; por tanto, el análisis de los valores de VD se limitó a 6.166 analíticas. La tabla 2 muestra la distribución de los pacientes según el nivel de VD. La media de edad de los diferentes grupos de niveles de VD muestra diferencias significativas (p<0,001).
Distribución de los niveles de vitamina D por edad y género
| Nivel vitamina D | Edad: media (IC 95%) | Mujer | Hombre | Significación |
|---|---|---|---|---|
| Déficiente (<20ng/ml) | 65,7 (65,17-66,22) | 44,50% (43,16-45,86) | 52,60% (49,40-55,74) | p < 0,0001 |
| Insuficiente (≥20 y <3mg/ml) | 63,19 (62,57-63,80) | 31,00% (29,75-32,26) | 26,70% (23,94-29,56) | 0,007 |
| Suficiente (≥30 y <100ng/ml) | 66,75 (66,06-67,44) | 23,70% (22,54-24,85) | 20,40% (18-23,33) | 0,03 |
| Elevado (≥100ng/ml) | 73,74 (71,11-76,36) | 0,80% (0,61-1,11) | 0,30% (0,11-0,93) | 0,1027 |
| Total | 65,24 (64,89-65,59) | 100,00% | 100,00% |
Al analizar los resultados de la determinación de VD se descartó la hepatopatía porque el número de pacientes era demasiado pequeño. Todas las condiciones estudiadas presentaron mayor porcentaje de déficit, excepto la malabsorción y los tratamientos con antiepilépticos y corticoides. En la tabla 3 se muestran los resultados de cada condición.
Presencia de déficit de vitamina D en las diferentes condiciones asociadas
| Factor de riesgo | No déficit (≥20ng/ml) | Déficit (<20ng/ml) | p |
|---|---|---|---|
| ATDOM | 44,6% | 55,4% | p < 0,000 |
| Institucionalización | 39,9% | 60,1% | p < 0,000 |
| Malabsorción | 41,7% | 58,3% | p = 0,567 |
| ERC | 47,1% | 52,9% | p < 0,000 |
| Obesidad | 46,6% | 53,4% | p < 0,000 |
| Tto. antiepilépticos | 50,5% | 49,5% | p = 0,230 |
| Tto. corticoides | 44,7% | 55,3% | p = 0,6 |
La presencia de osteoporosis se asociaba con una menor proporción de pacientes con déficit de VD (34,6 vs 49,6) (p<0,0001).
Los enfermos con osteoporosis reciben significativamente más tratamiento con VD (40% vs 35%; p<0,0001). Los enfermos que recibían tratamiento con antiosteoporóticos tenían significativamente menor déficit de VD (28,7 vs 47,4%; p<0,0001).
Las peticiones adecuadas se asocian con un mayor porcentaje de personas con déficit de VD (51,8% vs 41,4%; p<0,0001).
Se analizó la distribución mensual de la media del nivel de VD observando diferencias significativas en función de la época del año en que se realiza la determinación, con un rango entre 18,3ng/ml (IC95%: 17,2-19,5) en marzo y 31,1ng/ml (IC95%: 29,7-32,5) en septiembre.
La tabla 4 muestra la distribución de los enfermos tratados con VD según el nivel sanguíneo.
En el modelo multivariante final (tabla 5) se observó que los hombres tienen un 31% más de riesgo de presentar déficit de VD que las mujeres, los ingresados en residencias un 87%, la obesidad un 53% y la enfermedad renal crónica un 30% más. La edad y la ATDOM no mostraron asociación significativa con el déficit de VD. Ninguna de las variables introducidas en el modelo multivariado presentó correlación con las demás.
DiscusiónSolo el 57,5% de las peticiones de VD realizadas en nuestra área se consideraron adecuadas. Debe tenerse en cuenta que no es un estudio poblacional, por lo que la población de riesgo puede estar sobredimensionada.
Por otro lado, el estudio solo considera las personas con una petición de VD. Desconocemos la población en que estaría indicada la determinación y no se realizó.
La frecuencia de déficit en nuestro estudio fue alta (45,80%), aunque inferior al 85% encontrado en un estudio en Barcelona14 y algo superior al 28,4% encontrado en Canarias13. Al valorar el porcentaje de déficit hay que tener en cuenta que nuestro estudio no es poblacional y, por lo tanto, la presencia de déficit probablemente está sobrerrepresentada.
Los factores asociados con mayor riesgo de déficit de VD, como institucionalizados, ERC y obesidad, se relacionaron significativamente con el déficit, coincidiendo con los datos publicados en la literatura2,5-8. La hepatopatía no se analizó por el bajo número de casos encontrados. Las enfermedades que cursan con malabsorción, por el contrario, no se relacionaron significativamente con déficit, pero también creemos que esto se podría deber al bajo número de casos de la muestra. La toma de antiepilépticos y corticoides no se relacionó significativamente con el déficit, contrariamente a lo publicado2,5-8.
En nuestro estudio el mayor riesgo de déficit se observó en los sujetos institucionalizados y los obesos. En estos casos, las guías no recomiendan la determinación rutinaria de VD15,22,23,27 pero consideran que en estos enfermos se puede iniciar de forma empírica el tratamiento en los casos en que se considere necesario.
La osteoporosis se asoció con una menor proporción de déficit, pero esta asociación podría estar enmascarada por el mayor tratamiento de estos enfermos con VD. También los enfermos tratados con fármacos para la osteoporosis tuvieron menos déficit.
El elevado porcentaje de inadecuación podría deberse a la inexistencia en nuestro territorio de un protocolo/guía actualizado sobre en qué condiciones estaría indicada la determinación de VD. Hace falta establecer los criterios sobre en qué pacientes es necesario solicitar niveles de VD y a partir de qué niveles se debe iniciar tratamiento con VD.
Las concentraciones de VD mostraron variaciones estacionales, tal como se describe en la literatura5,14. Estas variaciones dificultan la valoración de los niveles de VD, pues llegan a oscilar entre 10-20ng/ml según el momento de la determinación. Este hecho podría condicionar el inicio o la continuación de tratamientos de suplementación no necesarios, o por el contrario, favorecer la discontinuidad del tratamiento en los pacientes, sin tener en cuenta sus factores de riesgo.Un elevado porcentaje de personas con déficit no reciben tratamiento con VD. Observamos que la determinación en algunos pacientes en los que se constató déficit no conllevó cambios en la práctica, ya que continuaron sin tratamiento. Este hecho podría estar relacionado con la escasa evidencia sobre el beneficio del tratamiento con VD en estos enfermos2,5-7,9,19,20.
El elevado incremento de solicitudes que hemos observado en nuestra zona está muy acorde con lo observado en otros servicios de atención primaria y especializada, tanto en España como en países desarrollados34. Las causas de este incremento posiblemente estén basadas en estudios de escasa evidencia y no apoyados por las recomendaciones recogidas por las principales guías clínicas, lo que confirma la existencia de una verdadera «moda» sobre la VD y los supuestos efectos de su suplementación. Por este motivo se hace necesaria la elaboración de protocolos territoriales que ayuden al clínico en la toma de decisiones prácticas en la consulta del día a día, con la finalidad de evitar el elevado gasto sanitario que puedan generar las solicitudes analíticas no justificadas y los tratamientos que no aporten ningún beneficio al paciente.
Así mismo, en función de los resultados obtenidos, creemos necesario la realización de un programa formativo dirigido a los profesionales de atención primaria para mejorar tanto la adecuación de las peticiones como la mejora de las indicaciones de tratamiento con VD.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
