En últimos años ha surgido el interés por nuevos índices para la valoración funcional de lesiones coronarias. Nuestro objetivo ha sido analizar la utilidad y la correlación entre la ratio presión coronaria distal y la presión aórtica (Pd/Pa) obtenida tras hiperemia submáxima con contraste no iónico y la FFR con adenosina en una población no seleccionada de pacientes en práctica real
Material y métodosEstudio multicéntrico en el que se incluyó de manera prospectiva a pacientes con lesiones coronarias en los que se consideró indicada su valoración funcional mediante guía de presión midiéndose: el cociente en reposo Pd/Pa, la FFR adenosina intracoronaria (IC) y la FFR con contraste (cFFR).
ResultadosSe incluyó a 70 pacientes (80 lesiones coronarias). Los 2 parámetros estudiados mostraron buena correlación con FFR-adenosina: Pd/Pa (r = 0,82, p < 0,001) y cFFR (r = 0,89, p < 0,001). Tomando como referencia el valor de FFR ≤ 0,8 para definir un resultado positivo, 44 (55%) lesiones fueron significativas funcionalmente. Las curvas COR para Pd/Pa y cFFR mostraron un área bajo la curva de 0,91 (IC del 95%, 0,85-0,98) y 0,91(IC del 95%, 0,85-0,97), respectivamente. Los puntos de cortes óptimos fueron > 0,92 y > 0,85, mostrando ambos un valor predictivo negativo del 80%, una sensibilidad del 84% y una especificidad del 75 y el 83%, respectivamente.
ConclusionesEl índice cFFR demostró tener buena capacidad de discriminación de lesiones funcionalmente significativas tomando como referencia el FFR. Este índice podría eliminar la necesidad de administrar adenosina en algunos casos, reduciendo tanto costes como tiempo de procedimiento.
Recently, there has been renewed interest in new coronary physiological indexes. Our aim was to investigate the correlation of resting baseline Pd/Pa and cFFR with FFR in real life patients and to test the accuracy of Pd/Pa and cFFR compare to FFR.
Material and methodsMulticenter prospective Study of patients with intermediate coronary stenosis functionally assessed by the ratio of distal coronary pressure and aortic pressure at rest (Pd/Pa), FFR and cFFR.
Results70 patients (80 coronary lesions) were enrolled. Pd/Pa(r=0.82, P<.001) and cFFR (r=0.89, P<.001) showed a good correlation with FFR.
Based on the established FFR cutoff threshold of 0.8 to define a positive result, 44 (55%) lesions were functionally significant
ROC curve analysis of Pd/Pa and cFFR showed an area under the curve of 0.91 (95% IC 0.85-0.98) and 0.91 (95% IC 0.85-0.97) respectively.
The best cutoff values were >0.92 and >0.85 showing both of them a negative predictive value of 80%, a sensitivity of 84% and a specificity of 75% and 83% respectively.
ConclusionsPd/PA but specially cFFR is accurate in predicting the functional significance of coronary stenosis. This could allow, in some cases, avoid the use of adenosine savings costs and time.
La reserva fraccional de flujo coronario (FFR) se obtiene de la ratio de la medición de presiones obtenidas durante máxima hiperemia, habitualmente obtenida con adenosina1.
Sin embargo, la adenosina puede estar contraindicada en algunos pacientes con asma o EPOC y, aunque generalmente es bien tolerada, puede provocar efectos adversos (bloqueo AV transitorio, dolor torácico, cefalea, etc.). Además su elevado coste junto al consumo de tiempo que conlleva su empleo para el cálculo de la FFR ha supuesto que su uso no se haya generalizado, a pesar de la evidencia científica y las recomendaciones de las guías europeas de Cardiología2.
En los últimos años, han surgido nuevos índices sin adenosina para contrarrestar estas limitaciones (Advise, MEMENTO, FFR contrast, CANICA).
Nuestro objetivo ha sido analizar la utilidad y la correlación entre 2 de estos índices: la ratio la presión coronaria distal y la presión aórtica en reposo (Pd/Pa) obtenida tras hiperemia submáxima con contraste no iónico (cFFR) y Pd/Pa basal sin ninguna hiperemia con el FFR con adenosina en una población no seleccionada de pacientes en práctica real.
MétodosPacientesRealizamos un estudio prospectivo y multicéntrico en el que participaron 4 centros andaluces (Hospital Puerta del Mar, de Cádiz; Hospital de Jerez, de Jerez de la Frontera, Cádiz; Hospital Juan Ramón Jiménez, de Huelva, y Hospital Reina Sofía, de Córdoba).
Desde mayo del 2016 hasta febrero del 2017 se incluyó de manera consecutiva a 70 pacientes y 80 lesiones coronarias en las que se indicó su estudio funcional mediante guía de presión.
La decisión sobre qué lesiones requería estudio funcional y, por tanto, eran incluidas en el estudio, se dejó a criterio del operador en cada caso. Se consideraron criterios de exclusión: intolerancia o contraindicación a la adenosina, paciente hemodinámicamente inestable, fase aguda de un SCACEST o comorbilidad importante con esperanza de vida limitada.
El estudio fue aprobado por el comité ético local y conforme a la declaración de Helsinki. Tanto el tipo de guía de presión empleada como la modalidad de administración de adenosina intracoronaria y el tipo de contraste no iónico utilizado se dejaron a criterio del operador y según la práctica local habitual de cada centro.
MedicionesSe realizó la intervención siguiendo la técnica estándar y conforme con el protocolo local en cada caso por vía percutánea radial o femoral.
Se utilizó una guía de presión (Aeris™ PressureWire™; St. Jude Medical, St. Paul, MN, EE. UU., o Volcano Corporation, Rancho Cordova, CA, EE. UU.) que se calibró antes de ser introducida en el catéter guía de 6 French, tras la ecualización se avanzó la guía distal a la lesión coronaria que se quería evaluar.
La presión aórtica y la presión coronaria distal se midieron tanto basalmente como tras inducir hiperemia. Se consideró como valor positivo para isquemia cuando el FFR era ≤ 0,80.
El cociente Pd/Pa basal se midió antes de administrar ninguna medicación; posteriormente se administró contraste intracoronario para inducir hiperemia submáxima a dosis de 7-8ml en la coronaria izquierda y 6ml en la coronaria derecha. Tras una espera de 1-2 min, se procedió con la inyección de adenosina intracoronaria según el protocolo local en cada caso, la dosis mínima para la coronaria izquierda fue de 288 μg y de 90 μg para la coronaria derecha. Así mismo se realizaron entre 2 y 4 mediciones de FFR con adenosina en cada caso según decisión del operador.
Se revisaron las angiografías y se recogió información descriptiva de las lesiones, incluyendo la medición de QCA mediante el software necesario.
Análisis estadísticoLos datos se expresaron como la media ± desviación estándar (DE) o como rango intercuartílico (25-75). Las variables según fueran continuas o categóricas se compararon usando el test de la t de Student o el test de la chi al cuadrado o el test exacto de Fisher.
Las correlaciones univariadas se estudiaron mediante la correlación de Pearson (r). Las curvas de receiver-operating characteristic se realizaron para analizar la capacidad discriminativa del cFFR-NTG, utilizando un valor de FFR > 0,8 como referencia. Un valor de p < 0,05 se consideró significativo.
ResultadosSe estudiaron un total de 80 lesiones en 70 pacientes consecutivos de manera prospectiva. Las características de los pacientes están resumidas en la tabla 1.
Características de los pacientes
| Sexo (varón) | 55 (77%) |
| Diabetes | 35 (50%) |
| Dislipidemia | 37 (53%) |
| Hipertensión | 47 (68%) |
| Tabaquismo | 26 (37%) |
| IMC | 29 ± 5 |
| ACTP previa | 24 (34%) |
| IAM previo | 14 (20%) |
| FEVI (%) | 52 ± 12 |
| ACTP a otro vaso | 34 (42,5%) |
| Forma de presentación | |
| SCASEST | 18 (26%) |
| SCACEST | 9 (13%) |
| Angina estable | 25 (36%) |
| Otros | 17 (24%) |
ACTP: angioplastia coronaria percutánea; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IMC: índice de masa corporal.
Valores expresados como n (%) o media ± desviación estándar.
La edad media de la serie fue 60 ± 7 años. La forma más frecuente de presentación de los pacientes estudiados fue como angina estable, con una estenosis angiográficamente intermedia que se consideró subsidiaria de estudio funcional. Si bien es de reseñar que un 26% de los casos comenzaron como SCASEST en los que se valoraron lesión/es no responsables del evento. De la misma manera, una vez pasada la fase aguda de presentación, se procedió en el 13% de casos de SCACEST. Un 24% de los casos no presentaban clínica anginosa, siendo en su mayoría pacientes a los que se solicitaba cateterismo por otros motivos (enfermedad valvular, miocardiopatías, etc.) o pacientes en estudio con dolor torácico atípico.
Durante la medición basal del Pd/Pa y durante la inyección de contraste, como era de esperar, no se produjo ninguna reacción adversa. Por el contrario, la adenosina intracoronaria indujo síntomas moderados (tos seca, sensación de calor, disnea y molestias torácicas) en un 12% de los pacientes, se produjeron 2 casos bloqueo AV sintomáticos (un síncope y un presíncope) que se resolvieron sin necesidad de ninguna medida adicional y una paciente desarrolló una fibrilación auricular que se resolvió con amiodarona IV unas horas tras finalizar el procedimiento (tabla 2).
Las mediciones realizadas están reflejadas en la tabla 3. El vaso más frecuentemente valorado fue la descendente anterior (55%).
Mediciones angiográficas y funcionales coronarias
| Pd/Pa | 0,9 ± 0,07 |
| Pa basal (mmHg) | 104 ± 17 |
| cFFR | 0,83 ± 0,09 |
| Pa cFFR (mmHg) | 95 ± 15 |
| FFR adenosina | 0,8 ± 0,1 |
| Pa adenosina (mmHg) | 95 ± 16 |
| Estenosis angiográfica QCA (%) | 55 ± 14 |
| ≥ 2 lesiones en vaso estudiado (n (%)) | 13 (16%) |
| Longitud lesión (mm) | 10,5 ± 6 |
| Vaso estudiado (valores expresados como n(%)) | |
| Descendente anterior | 45 (56%) |
| Coronaria derecha | 18 (22,5%) |
| Circunfleja/obtusa marginal | 15 (19%) |
| Otros | 2 (2%) |
cFFR: FFR con contraste intracoronario; Pd/Pa: ratio entre presión coronaria distal (Pd) y presión aórtica (Pa) en reposo.
Se obtuvo un valor positivo de FFR (≤ 0,8) en 44 (55%) de las lesiones valoradas. En 6 casos no se realizó angioplastia sobre el vaso estudiado a pesar de tener un FFR ≤ 0,8. Dos casos fueron pacientes sin angina con un FFR adenosina de 0,8 y 0,79 en los que, al encontrarse dentro de la denominada zona gris, se decidió manejo conservador con tratamiento médico y los otros 4 casos fueron remitidos para revascularización quirúrgica.
Se realizó ACTP sobre vaso estudiado en 38 (47,5%), implantándose un total de 42 stents y siendo la longitud media de los stents implantados de 18,5 ± 9mm.
Los 2 parámetros estudiados (cFFR y Pd/Pa) mostraron una buena correlación con FFR-adenosina: Pd/Pa (r = 0,82, p < 0,001) y FFR-C (r = 0,89, p < 0,001) como vemos en la figura 1.
Tomando como referencia el valor FFR ≤ 0,8 para definir un resultado positivo, 44 (55%) lesiones fueron significativas funcionalmente. Las curvas COR para Pd/Pa y cFFR mostraron un área bajo la curva de 0,91 (IC del 95%, 0,85-0,98) y 0,91 (OC del 95%, 0,85-0,97), respectivamente (fig. 1). Los puntos de cortes óptimos fueron > 0,92 y > 0,85, y mostraron ambos un valor predictivo negativo del 80%, una sensibilidad del 84% y una especificidad del 75 y el 83%, respectivamente. Resultando positivas con esos puntos corte 42 lesiones (52%) según el valor de cFFR y 45 (56%) según el Pd/Pa.
La correlaciones de los 2 parámetros estudiados (Pd/Pa y cFFR) con el FFR con adenosina fueron buenas (fig. 2).
Discusión
Nuestros resultados confirman que tanto el cFFR como el Pd/Pa basal tienen capacidad de predecir el valor de FFR en una población no seleccionada de pacientes, si bien la cFFR muestra una mayor correlación con la FFR que el Pd/Pa. Estos hallazgos refuerzan la opción de la no utilización de adenosina en muchos casos y solo reservarla para casos con resultados no definitivos tras el estudio funcional sin adenosina.
La angioplastia coronaria guiada por FFR ha probado ser superior al tratamiento guiado por angiografía y por eso esta estrategia es la recomendada en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología2,3.
Sin embargo, a pesar de la evidencia y de la recomendación de las guías, la preocupación respecto al coste y a los efectos secundarios de la adenosina son los principales argumentos que han limitado la generalización del uso de la FFR. Por este motivo, han surgido nuevos índices, como el Pd/Pa de reposo o el iFR. Sin embargo, la correlación entre iFR y el FFR ha sido moderada en algunos estudios, incluso se ha visto que comparativamente con el Pd/Pa, el iFR no añade valor a la capacidad de predicción de la FFR4-6. No obstante, recientemente se han publicado los primeros resultados clínicos mostrando que la revascularización percutánea guiada por iFR no es inferior a la guiada por FFR7,8.
En cualquier caso, parece claro que si tomamos la FFR con adenosina como referencia, la cual por definición se obtiene durante máxima hiperemia, es necesario inducir al menos cierto grado de hiperemia para lograr una predicción más exacta de la FFR.
Es conocida desde la década de los 50 la capacidad del contraste para inducir cierto grado de hiperemia y aumentar el flujo coronario, aunque menor que el que induce la adenosina, y esta capacidad se ha relacionado con algunas de sus propiedades, como son su osmolaridad, su viscosidad, su contenido en cationes y su pH9-12. La utilidad del empleo de la cFFR para predecir el valor de FFR y su empleo clínico se ha constatado en varios estudios13-15. Nuestros resultados en pacientes en práctica clínica real muy poco seleccionados reflejan que el Pd/Pa y especialmente la cFFR tienen capacidad de predecir el FFR con adenosina y, en concordancia con estudios previos, el valor de 0,85 resultó ser el mejor punto de corte para esta discriminación14,15.
ConclusionesSe confirma que la cFFR es una herramienta segura y de muy fácil aplicación con una buena correlación con la FFR, y puede ser de utilidad en la valoración funcional de lesiones coronarias en la práctica diaria evitando, en muchos casos, la necesidad de administrar adenosina.
Limitaciones: estudio no aleatorizado con un tamaño muestral pequeño.
Se utilizaron diferentes protocolos de administración de adenosina, según la práctica local de cada centro, si bien esto pudiera llegar a ser un punto fuerte del estudio al permitir una mayor generalización de los resultados obtenidos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses..
