Un 5% de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) desarrollarán síntomas persistentes con deterioro progresivo de su capacidad funcional a pesar de tratamiento óptimo según guías de práctica clínica (TOGPC), que incluye antagonistas neurohormonales (ANH), terapia de resincronización, desfibriladores, etc. Un grupo de trabajo dentro de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó en 2007 un documento donde se define la IC avanzada (ICAv)1 (tabla 1).
Definición de insuficiencia cardíaca avanzada de la ESC
| 1. Síntomas moderados o graves de IC: disnea de mínimos esfuerzos o de reposo (clase funcional iii-iv de la NYHA) |
| 2. Episodios de retención hídrica o de bajo gasto |
| 3. Evidencia de disfunción cardíaca grave demostrada por al menos uno de los siguientes ítems: |
| — Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)<30% |
| — Patrón de llenado mitral por Doppler pseudonormal o restrictivo |
| — Presiones altas de llenado izquierdas o derechas |
| — Elevación de péptido natriurético B |
| 4. Deterioro grave de la capacidad funcional demostrando incapacidad para el ejercicio, distancia en test de 6min <300m, o consumo pico de O2<12 a 14ml·g−1·min−1. 5. Al menos una hospitalización por IC en los últimos 6 meses |
| 6. Todo ello a pesar de TOSGPC |
NYHA: New York Heart Association.
Adaptado de Metra et al.1.
La ICAv se caracteriza por episodios repetidos de descompensaciones —principalmente por aumento de la congestión— y hospitalizaciones frecuentes-prolongadas, con grave detrimento de la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes. Inicialmente existe cierto grado de reversibilidad explicable básicamente por la adecuada respuesta a diuréticos, y desafortunadamente algunos pacientes progresan hacia un estadio final (end-stage heart failure o stage D) donde la refractariedad de los síntomas requerirá intervenciones avanzadas como inotropos, dispositivos de asistencia ventricular (DAV), trasplante cardíaco, e incluso cuidados paliativos2.
Desde el punto de vista del abordaje farmacológico resaltamos que:
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La mayor parte de los pacientes no tolerarán (o solo dosis bajas) fármacos ANH, paradójicamente aquellos de mayor beneficio sobre la morbimortalidad.
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Asumiremos el uso de fármacos que, sin aumentar la supervivencia, aliviarán síntomas o, de forma más interesante, reducirán los ingresos, hecho de capital relevancia no solo desde un punto de vista pronóstico o de mejoría de calidad de vida, sino por el impacto sobre los costes económicos.
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El tratamiento de comorbilidades asociadas a IC (diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) es primordial.
Simplificando, consideraremos 2 escenarios clínicos: el paciente con ICAv crónica (ambulatorio) y el paciente con descompensaciones agudas-subagudas (hospitalario). En el primero primará alcanzar la mayor dosis tolerable de ANH para aumentar la supervivencia, mantener la mejor clase funcional y evitar el ingreso. En el segundo, donde predominarán los síntomas de congestión y de bajo gasto cardíaco, emplearemos diuréticos, vasodilatadores e inotropos. El objetivo será buscar la euvolemia y asegurar la perfusión de órganos.
La clasificación Interagency Registry of Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) para la estratificación del riesgo preoperatorio y del tipo de dispositivo de asistencia ventricular indicado aporta 7 perfiles más precisos de los pacientes con ICAv3 (fig. 1).
Desde la publicación de las últimas GPC ¿hay alguna novedad en el tratamiento de la ICAv dentro de los ANH?
Las GPC4,5 aconsejan en pacientes con FEVI reducida sintomática (clase ii-iv NYHA) el uso de ANH para reducir la mortalidad e ingresos por IC.
Como novedades en ICAv destacaríamos:
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Un subanálisis retrospectivo del estudio COACH demuestra, en pacientes ingresados por IC descompensada que recibían espironolactona tras el alta, reducción de la mortalidad y del reingreso por IC a 30 días. Eran pacientes con FE reducida y clase funcional avanzada (63% disnea de esfuerzo y 67% ortopnea). El beneficio sobre la supervivencia era más llamativo en los pacientes de más riesgo (niveles de creatinina y biomarcadores más elevados).
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La publicación del estudio PARADIGM supone un hito tanto por el enfoque novedoso en el tratamiento de los pacientes con IC y FEVI reducida como por sus resultados. Comparó enalapril con LCZ696, una asociación de valsartán y de sacubitril, un inhibidor de la neprilisina, endopeptidasa involucrada en el metabolismo de numerosos péptidos vasoactivos. Con la inhibición de su degradación obtendremos efectos vasodilatadores, natriuréticos, antifibróticos…, añadiendo el beneficio del valsartán como ARAII. LCZ696 redujo la mortalidad cardiovascular en un 20% y la global en un 16%, los reingresos por IC, mejorando la calidad de vida. El porcentaje de pacientes en clase funcional iii-iv era baja: 23,1% clase iii y 0,8% clase iv NYHA, por lo que su eficacia en el subgrupo de pacientes con ICAv requerirá futuras investigaciones. No obstante, y a pesar de algunas críticas al diseño del estudio, consideramos que estos resultados beneficiosos supondrán un cambio en el modelo actual de tratamiento de los pacientes con IC reducida.
Dada la mala tolerancia a betabloqueantes que pueden presentar los pacientes con ICAv fundamentalmente por hipotensión, la ivabradina poseería un papel significativo por su mecanismo de acción puramente bradicardizante en pacientes en ritmo sinusal con frecuencia cardíaca >70spm a pesar de TOSGPC.
¿Hay alguna novedad en el tratamiento con agentes inotrópicos?Los agentes inotrópicos intravenosos se inician normalmente en el contexto agudo para la estabilización hemodinámica y mejorar la perfusión de órganos diana (tabla 2).
Agentes inotrópicos empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada
| Dosis (μg/kg) | Farmacocinética y metabolismo | Efectos | Reacciones adversas | Consideraciones especiales | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Agente inotropo | Bolo | Infusión(/min) | GC | FC | RVS | RVP | |||
| Agonistas adrenérgicos | |||||||||
| Dopamina | N/A | 5-10 | T1/2: 2 a 20min | ↑ | ↑ | ↔ | ↔ | T, CF, N, necrosis | Precaución: I-MAO |
| N/A | 10-15 | R, H, P | ↑ | ↑ | ↑ | ↔ | tisular | ||
| Dobutamina | N/A | 2,5-5 | T1/2: 2 a 3min | ↑ | ↑ | ↓ | ↔ | ↑/↓PA, CF, T, N | Precaución: I-MAO |
| N/A | 5-20 | H | ↑ | ↑ | ↔ | ↔ | F, hipersensibilidad | CI alergia sulfitos | |
| Inhibidores de la PDE | |||||||||
| Milrinona | N/R | 0,125-0,75 | T1/2: 2,5h | ↑ | ↑ | ↓ | ↓ | ↓TA, T | Ajuste según FG |
| H | Monitorizar FH | ||||||||
CF: cefalea; CI: contraindicado; F: fiebre; FC: frecuencia cardíaca; FG: filtración glomerular; FH: función hepática; GC: gasto cardíaco; H: hepático; I-MAO: inhibidores de la monoamino oxidasa; N: náuseas; N/A: no aplicable; N/R: no recomendado; P: plasma; PA: presión arterial; PDE: fosfodiesterasa; R: renal; RVP: resistencias vasculares pulmonares; RVS: resistencias vasculares sistémicas; T: taquiarritmias; T1/2: semivida de eliminación.
Adaptado de Yancy et al.4.
Aunque la evidencia muestra un aumento de mortalidad asociado a su uso, no recomendándose las infusiones intermitentes salvo en un escenario paliativo4, destacamos la reciente publicación de un documento de consenso sobre el uso repetitivo de levosimendán (sensibilizador de la troponinaC al calcio con propiedades inotrópicas, lusitrópicas y vasodilatadoras) para el tratamiento de ICAv crónica6. Este documento avala su uso en dosis de 0,05-0,2μg/kg/min en infusiones desde 6-24h cada 2-4semanas sin administración previa de bolo (relacionado con eventos adversos tipo hipotensión o arritmias). Las indicaciones serían:
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Disfunción sistólica severa (FEVI<35%),
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y/o clase funcional iii-iv NYHA,
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y/o INTERMACS clase 4, 5, 6,
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y/o ingresos repetidos o visitas al servicio de urgencias (≥2 en el último año),
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todo ello bajo TOSGPC.
La digoxina sigue indicándose en pacientes con FEVI reducida sintomáticos bajo TOSGPC por reducir los ingresos por IC4,5, independientemente de que el paciente esté en ritmo sinusal o no, de la causa de la IC o de la medicación concomitante.
Existen inotropos novedosos que se encuentran en diferentes fases de desarrollo y testados en escenarios tipo IC crónica descompensada pero que aún no han mostrado resultados contundentes en IC y mucho menos en el subgrupo de la ICAv, como omecamtiv mecarbil, un activador selectivo de la miosina cardíaca, enoximona, un inotropo inhibidor de la PDE-III e istaroxima, con mecanismo de acción dual: inhibición de la ATPasa sodio-potasio y estimulación la isoforma 2a de la calcio-ATPasa del retículo sarcoplásmico.
Vasodilatadores: ¿hay algo nuevo más allá de la nitroglicerina intravenosa y el nitroprusiato sódico?La nesiritida es un péptido natriurético tipoB recombinante vasodilatador con uso aprobado en IC aguda. No está disponible en todos los países de Europa. A pesar de los resultados negativos del estudio ASCEND-HF, la GPC americana recoge que tanto la nitroglicerina intravenosa, el nitroprusiato como la nesiritida pueden ser considerados como tratamiento adyuvante a los diuréticos en pacientes estables con IC4.
La ularitida, un análogo sintético de la urodilatina (isoforma renal del péptido natriuréticoA) muestra propiedades vasodilatadoras, neuromoduladoras, natriuréticas y diuréticas, testándose actualmente su eficacia y seguridad en un ECA para IC descompensada (TRUE-HF).
La serelaxina, análogo recombiante de la relaxina, tiene efectos vasodilatadores, aumentando el GC y el flujo renal. Los resultados parcialmente positivos del RELAX-AHF en IC aguda (reducción de disnea a los 5días del tratamiento y la mortalidad global de 180 días —objetivo pre-especificado—) presentan cierta dificultad para su extrapolación a pacientes con ICAv, ya que de los pacientes del estudio el 45% tenía FEVI>40% y todos tenían TAS>120mmHg. Estos criterios probablemente aumentaban la probabilidad de eficacia y reducían los efectos adversos de un fármaco vasodilatador. Actualmente está en desarrollo un nuevo programa de ensayos clínicos RELAX AHF-II.
El sildenafilo (inhibidor de la 5-PDE), vasodilatador pulmonar y con cierto inotropismo sobre el ventrículo derecho, ha demostrado en pequeños estudios mejoría de parámetros hemodinámicos y pronósticos (consumo de O2, distancia de test de 6min y reingresos por IC) en pacientes con IC con FEVI reducida con o sin hipertensión pulmonar asociada (grupoii de Niza 2013). Un metaanálisis de ECA publicado recientemente avala este uso.
¿Cómo manejamos la congestión en los pacientes con IC avanzada?La prevención de la congestión clínica y subclínica es esencial para reducir las tasas de rehospitalización. La restricción de sodio sigue siendo fundamental, especialmente en el período post-alta. En pacientes con ICAv no hay suficiente evidencia que justifique un nivel específico de sodio de la dieta, recomendándose de forma general <3g/24h para el control sintomático4.
Los diuréticos de asa son piedra angular del tratamiento de las descompensaciones. En el hospital la furosemida intravenosa es el diurético preferente (ya sea en bolo o en perfusión continua), asociando dosis bajas de dopamina cuando no obtenemos la respuesta. La combinación de altas dosis de furosemida más suero salino hipertónico con restricción sódica en dieta ha mostrado en pequeños estudios ser una estrategia efectiva y segura.
En el paciente ambulatorio están recomendados tanto la furosemida como la torasemida, con quizá mejor perfil farmacocinético de esta última. La resistencia a los diuréticos de asa, fenómeno frecuente en fases finales de la ICAv, puede superarse con estrategias combinadas —bloqueo secuencial de la nefrona— como la asociación de tiazidas a dosis bajas e incluso la adición de un tercer diurético de tipo ahorrador de potasio, insistiendo en la monitorización cuidadosa de los parámetros de filtración glomerular y electrólitos. Otro abordaje de la resistencia de los diuréticos orales es el uso en régimen ambulatorio de bombas elastoméricas de infusión subcutánea de furosemida de flujo continuo. Este sistema ha mostrado en series de pacientes buena tolerancia, escasez de complicaciones y efectividad: mejoría de clase funcional, reducción de peso y disminución de ingresos, con muy bajo coste (aproximadamente 30euros/elastómero).
En la IC, niveles elevados de hormona antidiurética o vasopresina ejercen efecto vasoconstrictor vía receptores V1a del músculo liso vascular y aumentando la retención hídrica favoreciendo la hiponatremia vía receptores V2 renales. Los pacientes que ingresan por IC descompensada e hiponatremia, aunque sea ligera, presentan peor pronóstico. La GPC americana considera que los antagonistas de la vasopresina pueden ser utilizados en pacientes hospitalizados por IC con sobrecarga de volumen e hiponatremia grave (IIb con nivel de evidenciaB). El tolvaptán, antagonista selectivo del receptor V2 de la vasopresina, posee efecto acuarético (elimina agua reteniendo sodio). El conivaptán, un antagonista combinado del receptor V1a/V2, produce un acuaresis, aumentando sodio plasmático y disminuyendo la poscarga, mejorando probablemente el estado hemodinámico en pacientes con IC, por lo que tendría utilidad en pacientes con IC e hiponatremia sintomática.
¿Tiene la reposición férrica intravenosa relevancia en el tratamiento de la ICAv?Rotundamente sí. El déficit de hierro es una comorbilidad asociada a la IC, ya sea asociado a anemia o no. El hierro intravenoso en pacientes con IC y déficit de hierro mejora síntomas, capacidad funcional y calidad de vida. El estudio FAIR-HF sustentó que la GPC europea recomendara la reposición del hierro con carboximaltosa férrica en pacientes en claseii-iii NYHA, FEVI<40-45% y deficiencia de hierro5. El recientemente publicado CONFIRM-HF amplia los resultados del FAIR-HF, demostrando que el tratamiento con carboximaltosa férrica en pacientes con déficit de hierro, IC sintomática (47% clase iii NYHA, test de 6min basal medio de 295m y NT Pro-BNP medio de 2.555pg/ml) y FEVI<40% aumenta la distancia en test de 6min, mejora la clase funcional y la calidad de vida, reduciendo las hospitalizaciones por IC al año.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. José Manuel Sobrino Márquez por su revisión.
