Analizar el perfil clínico, epidemiológico y evolución de la endocarditis infecciosa (EI) en nuestro hospital.
MétodosSe analizaron retrospectivamente los enfermos diagnosticados en nuestro centro de EI, desde 2004 a 2009. El objetivo primario fue muerte debido a EI, y el objetivo secundario, un end-point combinado de muerte o necesidad de cirugía cardiaca.
ResultadosSe incluyeron 64 pacientes con EI (39% mujeres), con seguimiento medio de 45 meses. Un 56% de las endocarditis ocurrían sobre válvulas protésicas. Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron el S. aureus (22%), Staphylococo coagulasa negativo (16%). Un 25% de los pacientes fallecieron (81% intrahospitalaria), y un 64% tuvieron el evento combinado. Solo la diabetes mellitus y la infección por bacilos gramnegativos se asociaron a mortalidad (p<0,05).
ConclusionesEste estudio muestra modificaciones en el perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de la EI en los últimos años. A pesar de las mejoras diagnósticas y terapéuticas, la morbimortalidad de esta entidad continúa siendo muy elevada.
To analyse the clinical, epidemiological profile and prognosis of infective endocarditis in a tertiary hospital.
MethodsA retrospective study of infective endocarditis was performed between 2004 and 2009. The main end-points were death due to infective endocarditis and the composite one of death and need of surgical repair.
ResultsSixty four patients with infective endocarditis were included (39% women), with 45 months of follow-up. Fifty six percent of the infective endocarditis occurred due to prosthetic valves. The most common isolated organisms were S.Aureus (22%), and coagulase-negative Staphylococcus (16%). Twenty five percent of patients died during the follow-up (81% at hospital admission), and 64% reached the composite end-point. Only Diabetes Mellitus and negative gram bacilli infection were associated with mortality (P<0.05).
ConclusionsThere have been changes in clinical, epidemiological and microbiological profile in infective endocarditis in recent years. Despite the improvement in diagnostic and therapeutic process, the morbidity-mortality in this disease is still very high.
La endocarditis infecciosa es una infección microbiana de la superficie endocárdica del corazón. Aún cuando la incidencia de esta entidad no es afortunadamente muy alta, siempre ha levantado el interés médico por su conocimiento1.
El perfil epidemiológico de esta entidad ha variado notablemente en los últimos años, especialmente en los países industrializados2. De hecho, hace unos años esta entidad afectaba básicamente a adultos jóvenes con enfermedad valvular reumática previa, mientras que hoy día la endocarditis infecciosa es resultado de actuaciones sanitarias, bien en pacientes sin enfermedad valvular previa3, o bien en válvulas protésicas4.
No hay muchos estudios observacionales en nuestro entorno sobre la evolución cambiante de la endocarditis infecciosa. Por ello, nuestro objetivo fue analizar las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas de esta entidad en nuestro medio, así como la evolución de estos enfermos.
MétodosMuestra de pacientesSe incluyeron en nuestro estudio todos aquellos pacientes que ingresaron en nuestro centro desde enero de 2004 a diciembre de 2009 con el diagnóstico de endocarditis infecciosa, basándonos en los criterios diagnósticos de Duke modificados5,6. Los pacientes se obtuvieron a través de una búsqueda en la base de datos de nuestro centro según el diagnóstico codificado (endocarditis). Se registraron datos epidemiológicos, clínicos, analíticos y microbiológicos.
EcocardiografíaEn todos los pacientes incluidos en el estudio se realizó un ecocardiograma transtorácico y un ecocardiograma transesofágico, por cardiólogos experimentados en esta técnica de nuestro laboratorio de ecocardiografía. Previa a la realización del estudio transesofágico, era preciso el consentimiento informado por escrito del paciente.
De forma sistemática se realizaban los estudios en modo M, bidimensional y estudios Doppler a cada paciente. Antes de la introducción de la sonda transesofágica, se administraba xilocaína al 10% como anestésico local de forma sistemática, salvo contraindicación.
Definición de términosSe definió insuficiencia cardiaca como la presencia de disnea y signos objetivos de la misma (crepitantes a la auscultación, signos congestivos en la radiografía de tórax, o tercer ruido).
Se consideró la presencia de fiebre como una temperatura termometrada mayor de 38°C. El término embolización se refiere a la presencia de signos de afectación secundaria de cualquier órgano debido al desplazamiento de un émbolo infectado. Un caso de endocarditis infecciosa se consideró que tenía hemocultivos negativos cuando al menos 2 cultivos diferentes se obtuvieron y todos ellos fueron negativos en el momento del alta hospitalaria.
Con respecto a las definiciones ecocardiográficas, se consideró que un paciente tenía una vegetación cuando se detectó cualquier masa ecogénica, móvil unida a las valvas, aparato subvalvular, la superficie del endocardio (generalmente en la dirección del jet regurgitante) o a un dispositivo protésico intracardiaco. Un absceso/pseudoaneurisma se diagnosticó cuando se detectó material ecogénico paravalvular anormal o un espacio relativamente libre de ecos. Una fístula de definió como la presencia de una vía anatómica anormal que comunicaba dos cavidades diferentes. Consideramos la existencia de prolapso, siempre que hubiese desplazamiento sistólico por debajo del plano del anillo en el plano paraesternal de eje largo, de al menos una valva.
Todas las causas de muerte de muerte durante la hospitalización y el seguimiento se registraron y se clasificaron en atribuidas o no a la endocarditis infecciosa
SeguimientoSe definió el objetivo primario como muerte atribuida a la endocarditis infecciosa (bien a progresión de la misma, complicaciones derivadas de la endocarditis, o bien como consecuencia de la intervención médica o quirúrgica de la enfermedad), y como secundario un objetivo combinado de muerte o necesidad de cirugía cardiaca por la propia endocarditis infecciosa.
Análisis estadísticoLas variables continuas con distribución normal, se expresaron como media ± DE y se comparaban mediante la prueba t de Student (test t para muestras independientes). Las variables discretas se expresaron como proporciones (porcentajes) y se comparaban por el método chi-cuadrado o el test exacto de Fisher. Las variables que mostraron influencia significativa por análisis univariante se incluyeron en un análisis multivariante de regresión logística. El odds ratio ajustado (OR) y sus intervalos de confianza al 95% (IC) se calcularon usando los coeficientes de regresión estimadas y sus errores estándares en el análisis de regresión logística. Se definió la significación estadística como una p<0,05. Para el análisis de los datos, se empleó el programa SPSS versión 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EEUU.).
ResultadosSe incluyeron un total de 64 pacientes diagnosticados de endocarditis infecciosa durante el periodo de reclutamiento, de los cuales 57 cumplían el diagnóstico de endocarditis definitiva según los criterios de Duke modificados (89%), y 7 el de endocarditis posible (11%), 39 hombres (61%) y 25 mujeres. Destaca la alta prevalencia de endocarditis sobre válvula protésica (36 pacientes, 56%) y sobre dispositivos intracardiacos (9%), siendo el resto sobre válvulas nativas (70% de ellas sobre válvulas degenerativas, 13% sobre reumáticas, 13% sobre alteraciones congénitas y un caso sin valvulopatía predisponente). De los pacientes con endocarditis sobre válvula protésica, 6 de ellos (17%) eran endocarditis protésicas precoces, mientras los 30 restantes eran tardías (83%).
La localización de la endocarditis infecciosa se refleja en la figura 1.
Los pacientes se siguieron durante una media de 45,3±39,6 meses, periodo durante el cual 16 pacientes fallecieron debido al episodio índice de endocarditis infecciosa (25%), de los que 13 (86%) fallecieron durante el ingreso hospitalario, y 3 durante el seguimiento a largo plazo (media de 109 días hasta la muerte), dos de los cuales fueron por progresión de insuficiencia cardiaca por valvulopatía no intervenida por alto riesgo quirúrgico, y otro por ictus hemorrágico. Las características basales de estos pacientes se refleja en la tabla 1.
Características basales de ambos grupos
| Supervivientes | Muerte | Significación | |
| Edad | 63,02±14,19 | 69,63±9,3 | p=0,09 |
| Varón | 31 (66%) | 7 (44%) | p=0,12 |
| Diabetes mellitus | 15 (32%) | 10 (62%) | p=0,03 |
| Hepatopatía | 6 (13%) | 4 (23%) | p=0,26 |
| Transplante previo | 0 (0%) | 2 (12%) | p=0,07 |
| Insuficiencia renal | 13 (28%) | 7 (44%) | p=0,25 |
| Endocarditis previa | 3 (6,4%) | 0(0%) | p=0,56 |
| ADVP | 1 (2,1%) | 0 (0%) | p=0,75 |
| VIH | 1 (2,1%) | 0 (0%) | p=0,75 |
ADVP: adicto a drogas por vía parenteral; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Cuarenta y un pacientes alcanzaron el objetivo combinado (64%). En total, 31 pacientes (48%) precisó cirugía cardiaca debido a la endocarditis infecciosa, de las cuales 14 se intervinieron de forma urgente (45%), otros 14 de forma electiva durante su ingreso hospitalario (45%) y los 3 restantes precisaron cirugía durante el seguimiento a largo plazo.
La presentación clínica fue similar en ambos grupos (tabla 2). El síntoma más frecuentemente encontrado fue la fiebre (91%), ya que solo 6 pacientes se presentaron afebriles durante el ingreso. Un 78% de los pacientes presentó soplo cardiaco, y un 28% de los pacientes presentó al menos un fenómeno embólico antes o durante el ingreso hospitalario (50% de los embolismos fue a sistema nervioso central, 17% embolismos esplénicos, 11% pulmonares). También un 28% estaba en situación de insuficiencia cardiaca antes o durante el ingreso hospitalario.
Factores clínicos y microbiológicos en ambos grupos
| Supervivientes | Muerte | Significación | |
| Fiebre | 41 (89%) | 15 (94%) | p=0,65 |
| Soplo cardiaco | 37 (79%) | 12 (75%) | p=0,76 |
| Insufic. cardiaca | 13 (28%) | 5 (31%) | p=0,78 |
| Fenóm. vasculares | 5 (8%) | 0 (0%) | p=0,23 |
| Embolismos | 15 (32%) | 2 (12%) | p=0,13 |
| Leucocitosis | 27 (59%) | 14 (87%) | p=0,06 |
| S. aureus | 21% | 27% | p=0,64 |
| S. epidermidis | 8% | 20% | p=0,22 |
| S. viridans | 8% | 0% | p=0,34 |
| S. bovis | 8% | 7% | p=0,86 |
| Hongos | 2% | 0% | p=0,65 |
| Enterococo | 13% | 7% | p=0,34 |
| Bacilo gram | 0% | 20% | p=0,04 |
| Otro S. coagulasa | 11% | 0% | p=0,12 |
El perfil microbiológico de los pacientes se resume en la figura 2. Un 22% de los pacientes con endocarditis infecciosa tenían hemocultivos negativos, si bien el 100% estaban con antibioterapia empírica previa a la realización de los hemocultivos. De los gérmenes más frecuentemente aislados destaca el S. aureus (22%), Staphyloccocus coagulasa negativo (16%), enterococos (11%) y S. viridans (9%). La distribución de gérmenes en ambos grupos queda reflejada en la tabla 2.
Las complicaciones locales fueron frecuentes en nuestra muestra. Hasta un 25% de los pacientes tenían un absceso perivalvular, siendo más frecuente en el grupo que alcanzaba el objetivo primario (43,8 vs 17,4%, p=0,02). El pseudoaneurisma se presentó en un 11% de los enfermos, un paciente presentó prolapso valvular (1,6%) y no hubo ningún caso registrado de fístula.
De todas las variables analizadas en nuestro estudio, el análisis univariante identificó la diabetes mellitus (OR 3,55, IC 95% 1,09–11,61, p=0,03) y la infección por bacilos gramnegativos (OR 5,01, IC 95% 1,4–17,8, p=0,01) como predictores de mortalidad.
DiscusiónLas características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de los pacientes con endocarditis infecciosa están variando en los últimos años2. En nuestro estudio se han puesto de manifiesto la indudable mayor incidencia de esta entidad sobre válvula protésica y dispositivos intracardiacos, como refleja la figura 1, ya publicado en estudios previos7.
Los pacientes con endocarditis infecciosa en nuestro estudio son pacientes con elevada comorbilidad, lo que refleja la aparición de esta enfermedad en pacientes cada vez más añosos2.
Hasta la fecha se había considerado el estreptococo como el germen más frecuentemente aislado8. En nuestro estudio el S. aureus fue el microorganismo causante fundamental, como manifiestan otros estudios actuales en países industrializados9–11, con una incidencia cada vez mayor de estafilococos coagulasa negativos.
Las características clínicas no han variado con el tiempo12, y encontramos en nuestro estudio hasta un 91% de los pacientes con fiebre, un 78% con soplo cardiaco y hasta un 28% de los pacientes presentó al menos un fenómeno embólico antes o durante el ingreso hospitalario, cifras parecidas a estudios previos13.
Hasta un 48% de los pacientes de nuestra muestra precisó cirugía cardiaca debido a la endocarditis infecciosa, lo que corrobora estudios previos14,15.
En nuestra muestra se alcanzó una mortalidad debida a la endocarditis infecciosa del 25%, una cifra elevada pero similar a otros países de nuestro medio3,16–18. De hecho la mortalidad en nuestro estudio es muy similar a la de series históricas previas, lo cual contrasta con otros estudios, como el de Anguita et al19, en el que la supervivencia parece mejorar con los años, probablemente achacable a una precoz selección de los pacientes a cirugía electiva relativamente precoz, si bien el perfil de pacientes de su estudio contrasta con nuestra serie, con una edad media muy inferior a la de nuestro estudio y con una gran proporción de pacientes sin cardiopatía predisponerte, lo cual también conlleva un mejor pronóstico.
Solo la diabetes mellitus y la infección por bacilos gramnegativos aparecieron en nuestro estudio como factores independientes de mal pronóstico. La diabetes mellitus ya se ha estudiado previamente como factor asociado a una mayor mortalidad20, mientras que la infección por bacilos gramnegativos refleja generalmente una infección nosocomial y un germen generalmente más agresivo y resistente a los tratamientos antibióticos convencionales.
El 48% de nuestros pacientes recibió tratamiento quirúrgico, cifra similar a estudios recientes21. De ellos, un 45% se hizo de forma urgente, la mayoría por embolismos de repetición o insuficiencia cardiaca secundaria a valvulopatía severa. Curiosamente, solo el 10% de los pacientes intervenidos lo hicieron a largo plazo, lo cual podría explicarse porque aquellos pacientes con valvulopatía severa sin insuficiencia cardiaca eran intervenidos de forma programada previa al alta hospitalaria. Nuestros datos ponen de manifiesto la dificultad en la decisión de tratamiento quirúrgico y el momento ideal del mismo, debido a que tampoco hay estudios aleatorizados que demuestren mayor supervivencia con determinadas indicaciones de la cirugía22.
La principal limitación de nuestro estudio es el bajo número de pacientes incluidos, así como la incidencia de eventos, que puede no alcanzar el número adecuado para demostrar diferencias estadísticas. Otro importante factor a tener en cuenta es que nuestro hospital es centro de referencia en cardiología y cirugía cardiovascular, con lo que los pacientes incluidos podrían tener un peor pronóstico y unas características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas diferentes a la de la población general afectada por endocarditis infecciosa, lo que podría justificar la alta morbimortalidad de nuestra serie.
En conclusión, la endocarditis infecciosa es una entidad cambiante, con una cada vez mayor incidencia de esta entidad en portadores de válvulas protésicas y dispositivos intracardiacos, y que a pesar de las diferencias en el perfil clínico, epidemiológico y microbiológico de esta entidad, así como las mejoras en las técnicas diagnósticas y el manejo terapéutico de estos pacientes, la morbimortalidad ha permanecido inalterada a través de los años.
Este manuscrito recibió uno de los Premios a Comunicaciones presentadas por Residentes del XLV Congreso de la S.A.C. de 2010.
