Anno Diegeler, M.D., Ph.D., Jochen Börgermann, M.D., Ph.D., Utz Kappert, M.D., Ph.D., Martin Breuer, M.D., Andreas Böning, M.D., Ph.D., Adrian Ursulescu, M.D., Ardawan Rastan, M.D., Ph.D., David Holzhey, M.D., Ph.D., Hendrik Treede, M.D., Ph.D., Friedrich-Christian Rieß, M.D., Ph.D., Philippe Veeckmann, M.D., Amjad Asfoor, M.D., Wilko Reents, M.D., Michael Zacher, M.D., and Michael Hilker, M.D., Ph.D., del grupo de estudio GOPCABE.
N ENGL J MED 368;13 NEJM.ORG MARCH 28, 2013
Objetivos: Analizar los beneficios del by-pass coronario sin circulación extracorpórea (CEC) en pacientes ancianos.
Métodos: Se asignaron pacientes de 75 años o más, que estaban programados para primera cirugía de by-pass electiva de manera aleatoria para realizar el procedimiento con o sin circulación extracorpórea. El criterio de valoración primario incluía muerte, ictus, infarto de miocardio (IAM), necesidad de repetir revascularización y terapia de sustitución renal de nueva instauración, a ser evaluado a los 30 días y los 12 meses tras la cirugía.
Resultados: Un total de 2539 pacientes de los 4355 preseleccionados entraron en el estudio. A los 30 días no se observó diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto al objetivo primario en su conjunto, ni de manera individual en cuanto a muerte, ictus, IAM o nueva terapia de sustitución renal. Sin embargo se observó que la necesidad de repetir la revascularización coronaria en los mismos vasos se había producido con más frecuencia en los pacientes intervenidos sin CEC (1.3% vs 0.4%, p=0.04). A los 12 meses no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos ni en el objetivo primario en su conjunto ni individualmente. Resultados similares se obtuvieron en un análisis per-protocolo que excluyó los 177 pacientes que fueron cambiados de grupo tras la asignación.
Comentario: Actualmente se están debatiendo los beneficios y resultados de la cirugía de by-pass coronario sin CEC. Existen grupos que ante los efectos negativos de la CEC han optado por la cirugía off-pump, obteniendo resultados en revascularización completa, eventos adversos graves y permeabilidad de los injertos similares a los de la cirugía con CEC en pacientes de bajo riesgo quirúrgico1. Sin embargo otros estudios refieren una permeabilidad menor de los injertos y tasas más altas de repetición de la revascularización en pacientes intervenidos sin CEC, como el estudio ROOBY, que en pacientes de bajo riesgo quirúrgico ha demostrado similares resultados en cuanto a mortalidad y efectos adversos graves a los 30 días, pero mayores tasas de revascularización incompleta y peor resultado de los injertos en el primer año2. La propia American Heart Association considera que ambos procedimientos pueden tener excelentes resultados y que son otros factores como la habilidad del cirujano o la calidad de la institución los que determinan la evolución del paciente3.
Por este motivo se ha realizado el estudio GOPCABE (German Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting in Elderly Patients) que intenta clarificar el beneficio potencial de la cirugía de by-pass sin CEC en pacientes de alto riesgo quirúrgico, como son los mayores de 75 años.
Este estudio multicéntrico se ha realizado en 12 hospitales en Alemania, todos ellos con gran experiencia en cirugía de revascularización miocárdica con y sin CEC. En cada centro se había asignado un cirujano para cada tipo de procedimiento experto en el mismo. Una vez superada la selección los pacientes eran distribuidos aleatoriamente.
De 4355 pacientes preseleccionados, fueron finalmente intervenidos 2403, los criterios de exclusión en el estudio incluían entre otros la necesidad de cirugía cardiaca concomitante distinta de revascularización, pericardiotomía previa y necesidad de cirugía urgente. Entre los pacientes un tercio eran mujeres, 36.9% habían sufrido IAM previo y 32.2% presentaban disfunción ventricular (FEVI ≤ 50%). El 89,1% presentaba enfermedad coronaria severa definida como enfermedad de 3 vasos y/o enfermedad del tronco coronario izquierdo.
Durante la cirugía se observó la realización de menor número de anastomosis en el grupo sin CEC (2,7 vs 2,8, p<0.001)
En el seguimiento a 30 días, se observó que no existían diferencias significativas en el conjunto primario de criterios de valoración, si bien la necesidad de repetir la revascularización había sido mayor en el grupo sin CEC (15 pacientes vs 5 pacientes, p=0.04), obteniéndose estos resultados de manera muy similar en todos los centros.
En el seguimiento a 12 meses, no se observaron diferencias significativas en los criterios de valoración ni en su conjunto ni individualmente.
Este estudio finalmente no demuestra diferencias significativas entre ambos tipos de procedimiento. Sin embargo, tiene la ventaja de haber incluido pacientes más similares a los que vamos a encontrar en nuestra práctica clínica que otros estudios que se centraban en los pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Los propios autores reconocen limitaciones en su estudio, como haber estudiado sólo los efectos adversos graves, dejando de lado otros menos graves pero muy importantes como la permeabilidad de los injertos, el deterioro neurocognitivo y la calidad de vida.
El hecho es que actualmente no existen estudios que nos permitan decidir si la cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea nos aporta ventajas frente a la tradicional, por lo que la decisión del tipo de procedimiento a realizar seguirá dependiendo de la experiencia y habilidad del cirujano en cada procedimiento.
