Introducción: Previamente comunicamos que no había diferencias significativas a 30días en la frecuencia de un resultado primario compuesto de muerte, infarto de miocardio, ictus o insuficiencia renal aguda que precisa hemodiálisis entre los pacientes intervenidos de revascularización miocárdica con y sin circulación extracorpórea. Ahora comunicamos los resultados a un año de estos mismos grupos en calidad de vida, función cognitiva y resultados clínicos.
Métodos: Incluimos 4.752 pacientes con enfermedad coronaria que fueron programados para cirugía de revascularización miocárdica y asignados de forma aleatoria a un grupo con circulación extracorpórea o sin circulación extracorpórea. Los pacientes procedían de 79centros en 19países. Analizamos la calidad de vida y la función cognitiva al alta, a los 30días y a un año, y el resultado clínico a un año.
Resultados: A un año no hubo diferencias significativas en la frecuencia del resultado compuesto primario entre los grupos con y sin circulación extracorpórea (12,1 y 13,3%, respectivamente; riesgo relativo [RR], 0,91; intervalo de confianza (IC) 95%, 0,77-1,07; p=0,24. La frecuencia del resultado primario fue también similar en los 2grupos entre los 31días y el año (RR, 0,79; IC95%, 0,55-1,13; p=0,19). La tasa de nuevas revascularizaciones a un año fue del 1,4% en el grupo sin circulación extracorpórea y del 0,8% en el grupo con circulación extracorpórea (RR, 1,66; IC95%, 0,95-2,89; p=0,07). No hubo diferencias significativas entre los 2grupos en las medidas de calidad de vida o función cognitiva.
Conclusiones: A un año tras la cirugía de revascularización miocárdica no existen diferencias significativas entre los grupos con circulación extracorpórea y sin circulación extracorpórea respecto al resultado primario compuesto, la tasa de nueva revascularización miocárdica, la calidad de vida o la función cognitiva.
ComentarioLa cirugía de revascularización miocárdica se utiliza frecuentemente en el tratamiento de la enfermedad coronaria. La intervención se realiza habitualmente bajo circulación extracorpórea con resultados excelentes tanto en mortalidad como en complicaciones mayores. A lo largo de los años se han desarrollado numerosas técnicas para realizar la revascularización sin el uso de la circulación extracorpórea con el objetivo de disminuir las complicaciones asociadas a la circulación extracorpórea y al pinzamiento aórtico.
En noviembre de 2009 se publicaron los resultados del estudio Randomized On/Off Bypass (ROOBY), el mayor estudio aleatorizado comparando ambas técnicas hasta ese momento. En este estudio se incluyeron 2.203 pacientes que se asignaron de forma aleatorizada a un grupo de cirugía de revascularización con o sin circulación extracorpórea. El estudio comparaba los resultados a 30días y un año de ambos grupos. Los investigadores concluyeron que a un año los pacientes en el grupo sin circulación extracorpórea presentaban peores resultados clínicos y menor permeabilidad de los injertos coronarios que en el grupo con circulación extracorpórea.
Ante los hallazgos del estudio ROOBY los autores del artículo que nos ocupa diseñan el estudio CABG Off or On Pump Revascularization (CORONARY), que incluye 4.752 pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica aislada y que son asignados de forma aleatorizada a un grupo con circulación extracorpórea o sin circulación extracorpórea. Los pacientes incluidos en el estudio reúnen una serie de características que los incluirían dentro del grupo de pacientes con riesgo al menos intermedio (edad mayor o igual a 70años, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica, insuficiencia renal, disfunción ventricular, etc.); de esta forma el estudio se centra en el subgrupo de pacientes en el que se espera que las diferencias con el uso o no de la circulación extracorpórea sean mayores. El estudio requiere que los cirujanos participantes sean expertos en ambas técnicas (al menos 2años tras la especialización y al menos 100procedimientos en cada una de las técnicas) con el objetivo de eliminar los sesgos dependientes de la habilidad del cirujano para una determinada técnica.
A diferencia del estudio ROOBY, los autores no encuentran diferencias significativas a un año entre los 2grupos en la incidencia del resultado primario compuesto de muerte, ictus, infarto de miocardio o insuficiencia renal que requiere hemodiálisis, ni en la incidencia de cada uno de los componentes del compuesto primario por separado. Tampoco encuentran diferencias en la incidencia de nuevas revascularizaciones. Respecto a la función cognitiva, aunque hay una pequeña diferencia a favor del grupo sin circulación extracorpórea al alta, esta no se mantiene al año.
El estudio CORONARY incluye más del doble de pacientes que el ROOBY, siendo además pacientes de mayor riesgo, con más intervenciones urgentes y con necesidad de revascularizaciones más complejas, lo que se refleja en la mayor tasa de mortalidad que presentan los pacientes del CORONARY.
En el CORONARY se exige una mayor experiencia a los cirujanos participantes, lo cual influye seguramente en la menor tasa de nuevas revascularizaciones comparado con el ROOBY.
Respecto a la valoración de la función cognitiva al año, los propios autores reconocen que el estudio presenta importantes limitaciones, ya que muy pocos pacientes responden los cuestionarios un año después de la intervención.
Uno de los defectos en el diseño del estudio es que en ningún momento se hace referencia a las técnicas empleadas en los pacientes intervenidos sin circulación extracorpórea. Esto es de gran importancia, ya que hay numerosos estudios que atribuyen el beneficio de la cirugía sin circulación extracorpórea a la no manipulación de la aorta. Por otra parte, las técnicas de revascularización arterial completa sin manipular la aorta son técnicamente más exigentes, por lo que convendría analizar la importancia que esto tiene en el número de injertos coronarios realizados.
El estudio CORONARY es el mayor estudio aleatorizado publicado hasta el momento comparando la cirugía de revascularización coronaria con y sin circulación extracorpórea, y sus conclusiones permitirán utilizar ambas técnicas de forma indiferente con buenos resultados. Quedaría por determinar qué beneficios podrían aportar las técnicas de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea y sin manipulación de la aorta.Bibliografía recomendada
Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Off-pump or on-pump coronary artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med. 2012;366:1489–1497
Misfeld M, Brereton RJ, Sweetman EA, Doig GS. Neurologic complications after off-pump coronary artery bypass grafting with and without aortic manipulation: Meta-analysis of 11,398 cases from 8studies. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:11–17
Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009;361:1827–1837
