Objetivo: Evaluar los cambios en el flujo cerebral durante la cirugía coronaria sin bomba en el paciente despierto y compararlo con los cambios con la cirugía coronaria sin bomba bajo anestesia general, utilizando la saturación cerebral regional de oxígeno.
Métodos: El estudio comprende 3 grupos de pacientes intervenidos de cirugía coronaria sin bomba con anestesia epidural, con anestesia general o una combinación de ambas. Se calculó y comparó la saturación regional cerebral de oxígeno, determinada por espectometría de infrarrojos y la presión arterial media entre los 3 grupos.
Resultados: Los pacientes intervenidos de cirugía coronaria sin bomba despiertos y con anestesia epidural tuvieron un significativo mayor cociente de disfunción cerebrovascular y un mayor EuroSCORE. No hubo diferencias significativas entre los tres grupos en la relación entre presión arterial media y saturación cerebral regional de oxígeno. Esto sugiere que no hubo diferencias en el flujo cerebral y los cambios en la presión arterial media entre los tres grupos.
Conclusión: La cirugía coronaria sin bomba con el paciente despierto es una técnica quirúrgica segura en pacientes con antecedentes de infarto cerebral o flujo cerebral disminuido. La cirugía coronaria sin bomba con el paciente despierto es una técnica segura que permite un manejo eficiente intraoperatorio del flujo cerebral y puede ser tan efectiva como la revascularización coronaria percutánea.
ComentarioLa incidencia de complicaciones neurológicas tras la cirugía de revascularización coronaria es una de las más graves complicaciones, y puede alcanzar hasta al 8% de los pacientes intervenidos. Con la cirugía coronaria sin bomba se ha conseguido disminuir esta complicación hasta una cifra alrededor del 2%. La cirugía coronaria sin bomba con paciente despierto permite un control de la función cognitiva durante la intervención.
El presente trabajo de Arinobu Toda de la Universidad de Kanazawa, Japón1, compara 3grupos de pacientes. El primero consiste en una selección de 7pacientes con antecedentes de infarto cerebral o estenosis carotídea >50% intervenidos de revascularización coronaria sin bomba y despierto, utilizando anestesia epidural. El segundo grupo, también de 7pacientes, son intervenidos de cirugía coronaria sin bomba con anestesia general y catéter epidural y sin factores de riesgo neurológicos. El tercer grupo, de igual número y sin factores de riesgo, son intervenidos de cirugía coronaria sin bomba con anestesia general. En todos los pacientes se mantiene una presión media por encima de 50mmHg, utilizando para ello aminas vasopresoras si fuera necesario. El flujo cerebral se determinó por espectrometría de infrarrojos, midiendo transcranealmente la saturación de oxígeno. Asimismo se determinaron los niveles de proteína S100β, indicadores subclínicos de daño cerebral.
Los resultados muestran —aunque el número de pacientes es pequeño para extraer conclusiones— que no hubo diferencias en los valores hemodinámicos durante la cirugía entre los grupos. Con una presión arterial media por encima de 60mmHg la saturación cerebral de oxígeno fue constante y no mostró diferencias entre los distintos grupos. Por debajo de esta cifra hay una relación proporcional entre la saturación y la presión arterial media. En los pacientes intervenidos sin anestesia general, cuando la presión arterial caía por debajo de 50mmHg el paciente se volvía irritable y el nivel de conciencia disminuía. No hubo diferencias entre los grupos en los niveles de proteína S100.
Este estudio ha sido realizado por un grupo con experiencia de más de 70pacientes en cirugía coronaria con el paciente despierto2, siguiendo la misma técnica quirúrgica que Karagoz et al.2, del Hospital Guven de Ankara3 (Turquía). Requiere experiencia previa en cirugía coronaria sin bomba, en la extracción de injertos, para evitar la perforación de la pleura y la aparición de neumotórax durante la extracción de la mamaria y poder realizar todo el procedimiento en menos de 3h. Las ventajas son notables, fundamentalmente en la recuperación, ya que permite una estancia corta en la UCI y en la planta de hospitalización, habiéndose obtenido incluso estancias medias de un día4. Los beneficios de esta técnica aparecen sobre todo en pacientes con factores de riesgo como accidente cerebrovascular previo, enfermedad carotídea o función respiratoria deprimida.
Este estudio pone de manifiesto un aspecto importante del manejo: la necesidad de mantener una presión arterial media por encima de 50mmHg, ya que a ese nivel se pierde la autorregulación vascular cerebral. En los pacientes intervenidos de cirugía coronaria sin bomba con anestesia general esta cifra se incrementa hasta 60mmHg.
Los procedimientos quirúrgicos sobre el tórax con el paciente despierto están adquiriendo un gran auge en la actualidad5, con intervenciones cada vez más complejas. En el caso de la cirugía coronaria, si esta la realizan grupos experimentados, con injertos arteriales, con buenos resultados de permeabilidad a largo plazo y con estancias cortas, puede suponer una excelente alternativa a la revascularización percutánea.
