En el presente número de Cirugía Cardiovascular López et al.1, del Hospital Universitario Central de Asturias, muestran su experiencia en pacientes de bajo riesgo (menores de 65 años) en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (CEC). El objetivo principal es evaluar si esta técnica está justificada en este tipo de pacientes y para ello lo comparan con un grupo similar de pacientes intervenidos de cirugía de revascularización utilizando CEC. El resultado obtenido en un seguimiento medio de 29 meses muestra que los pacientes intervenidos sin CEC presentaron menos complicaciones a medio plazo: muerte, angina o nueva revascularización (4,2 vs. 17,1%) así como menor mortalidad hospitalaria (1,1 vs. 3,4%).
Se trata de un estudio observacional, no aleatorizado, comparativo entre 2 grupos de pacientes intervenidos de cirugía de revascularización coronaria aislada durante los años 2009 y 2010. Aunque no especifica cómo se ha realizado la elección para que los pacientes sean intervenidos con o sin CEC, lo más probable es que sea una determinación dependiente del cirujano, hecho que ocurre en muchos centros en los que la cirugía coronaria sin bomba la realizan solo algunos cirujanos del equipo. En otros solo se efectúa dicha técnica en un porcentaje pequeño de intervenciones, generalmente los pacientes técnicamente más fáciles y que requieren un número de injertos reducido.
La cirugía coronaria sin bomba sigue siendo una técnica en continuo debate; solo en los 2 últimos meses del pasado año han aparecido 3 artículos en el Journal Thoracic and Cardiovascular Surgery, comparando los resultados2–4.
Los objetivos en la cirugía de revascularización coronaria son conseguir una revascularización completa, con una baja morbimortalidad y con resultados duraderos, que eviten la aparición de nuevos episodios de angina o nuevas revascularizaciones.
La revascularización de todos los vasos afectados, independientemente de la utilización o no de CEC, guarda una estrecha relación con el grado de formación técnica del cirujano, relacionado indiscutiblemente con el grado e experiencia. De la misma forma, la utilización de las 2 arterias mamarias como injertos arteriales sigue siendo un tema controvertido, y a veces incómodo para algunos cirujanos, y ya existen múltiples trabajos que muestran una mayor supervivencia a largo plazo con un número menor de complicaciones isquémicas y de nuevas revascularizaciones5. Pues aún así, su uso puede que no llegue al 30%6.
En el último Registro Nacional7 se declararon un total de 4.912 cirugías coronarias, de las que el 30,3% eran sin CEC. En los 56 hospitales componentes del Registro se contabilizan 284 cirujanos; admitiendo que todos ellos realizan cirugía coronaria, habría lógicamente que descartar a los cirujanos cardiacos pediátricos, la media resultante es de 17 cirugías de revascularización coronaria/cirujano/año. A pesar de las limitaciones de este cálculo, esta cifra está lejos de las 200 intervenciones de cirugía coronaria/cirujano/año, recomendada en la última guía (2014) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS)8.
Este dato muestra la dificultad que existe en nuestro país para adquirir la práctica necesaria en una técnica tan demandante de experiencia como la cirugía coronaria sin CEC y solo algunos centros con hábito y costumbre, como al que pertenecen los autores del artículo, pueden ofrecer buenos resultados.
La experiencia de nuestro centro9 en cirugía coronaria es de 2.400 pacientes consecutivos, con un porcentaje de revascularización arterial completa del 95,2%, utilizando exclusivamente en los últimos 8 años arterias mamarias, con una media de 2,9 injertos/paciente y un porcentaje anual de conversión a CEC<1%. Se inició el programa hace más de 10 años, con casos sencillos, aumentando progresivamente la complejidad de los mismos, hasta llegar al 99% anual de cirugía coronaria sin bomba. Aplicando simultáneamente técnicas de fast-track, con extubación en quirófano, movilización precoz en UCI, estancias en esa unidad≤24h y estancias postoperatorias en torno a 6 días. Por lo que no solo el cirujano ha modificado la técnica quirúrgica, sino que todo el equipo (anestesistas, instrumentistas, perfusionistas, intensivistas, etc.) ha transformado sus técnicas habituales para conseguir el nuevo objetivo. Esto es lo que el Profesor Sergeant con mucho acierto denominó reengineering10.
Entre los hallazgos interesantes de este artículo se halla la disminución significativa de eventos cardiovasculares cuando se emplea doble antiagregación durante el primer año. La utilización generalizada de esta pauta antiagregante no está recogida en ninguna guía11. Únicamente se recomienda durante 9-12 meses en aquellos pacientes intervenidos por síndrome coronario agudo.
Los artículos publicados por diferentes equipos quirúrgicos, como el publicado anteriormente por el mismo grupo12, muestran una mejoría en la permeabilidad de los injertos utilizando doble antiagregación cuando se utilizan injertos venosos, pero no hay ningún estudio que demuestre su efecto beneficioso cuando se usan únicamente injertos arteriales13.
Una conclusión aceptada es que la cirugía coronaria sin bomba resulta beneficiosa para pacientes de riesgo: edad avanzada, enfermedad pulmonar crónica asociada, insuficiencia renal, mujeres14, etc. Como cualquier otra técnica quirúrgica, si se utiliza opcionalmente solo en pacientes difíciles o de alto riesgo no se obtiene la curva de aprendizaje necesaria al obviar su utilización en un número mayor de pacientes y con menor complejidad. En ese sentido el artículo de López et al. resalta el beneficio de la cirugía coronaria sin bomba en pacientes de bajo riesgo.
