La disección de arterias coronarias es una entidad con escasa frecuencia. Su espectro clínico puede abarcar desde la muerte súbita, el infarto agudo de miocardio o la angina de pecho. No hay un consenso acerca de la mejor opción terapéutica.
MétodosSe analizan 4 casos acontecidos en los últimos años. Un varón de 56 años y una mujer de 50 años en los que se realiza cirugía de revascularización miocárdica, una mujer de 46 años en la que se implanta un stent, y una mujer de 48 años en la que se decide tratamiento médico.
ResultadosDichos pacientes presentaron una evolución favorable pudiendo ser dados de alta. En seguimiento, los pacientes sometidos a cirugía no han presentado otros eventos de interés, permaneciendo estables. En el caso de la paciente sobre la que se realizó intervencionismo presentó redisección con implante de nuevo stent a los 3 años. El último caso ha permanecido estable y ha sido dado de alta recientemente.
ConclusionesLa conducta a seguir es variada sin existir consenso ni estandarización. Si el paciente está estable y el vaso es pequeño puede considerarse tratamiento médico. Si el paciente está inestable hay una mayor indicación de intervencionismo. En los casos de disección del tronco coronario izquierdo y multivaso la tendencia es hacia la cirugía de bypass coronaria. Dada la escasa incidencia de la enfermedad sería interesante el estudio de series mayores de casos para la confrontación de resultados y poder determinar de una manera más eficaz el mejor tratamiento a seguir.
Coronary artery dissection is a rare clinical entity. Its clinical form of presentation has a wide spectrum from sudden death and acute myocardial infarction, to angina. There is no consensus about the best treatment.
MethodsFour patients are presented: a 56 year-old male and a 50 year-old female who underwent coronary artery bypass surgery, a 46 year-old female who had percutaneous coronary artery revascularisation and a 48 year-old female who had medical treatment.
ResultsThe patients who underwent surgery have been uneventful. The patient with coronary artery stenting had re-dissection and re-stenting. The woman who had medical treatment has been stable.
ConclusionsAlthough the treatment of these patients is varied, there is no consensus, or standardisation. If a patient is stable and has small vessel disease, medical treatment can be a good option. If patient is unstable and has main or multi-vessel disease, coronary artery bypass surgery is preferred. Additional studies are needed to conduct a better evaluation of treatment.
La disección de arterias coronarias es una entidad con escasa frecuencia, del 1 al 2,4 por cada 1.000 síndromes coronarios agudos. La mayoría de reportes, aproximadamente un 70%, son procedentes de estudios de necropsia1. Desde el primer caso, que fue descrito en 19312 (una paciente mujer de 42 años con muerte súbita) hasta la actualidad, han sido publicados aproximadamente unos 300 casos3.
Epidemiológicamente se presenta preferiblemente en mujeres jóvenes, generalmente con relación a los cambios hormonales en el periparto o bien a tratamientos de tipo hormonal. En otros casos se atribuye a enfermedad ateroesclerótica, vasculitis (lupus, sarcoidosis y enfermedad de Kawasaki) y enfermedades del colágeno (Marfan y Ehler-Danlos). También ha sido relacionado con el uso de cocaína, ejercicio físico intenso y determinados fármacos (anticonceptivos orales y cistostáticos) (fig. 1).
Clínicamente presenta un amplio espectro de presentación, que abarca desde la muerte súbita y el infarto agudo de miocardio (IAM), que son las más frecuentes, hasta la angina de esfuerzo.
En la literatura encontramos diversidad de conductas a seguir. Algunos autores consideran que es indicación de cirugía, otros de tratamiento endovascular, y en algunos casos, se ha mantenido un tratamiento médico. No hay consenso acerca de qué opción terapéutica es la más conveniente.
En cuanto a la fisiopatología, lo que ocurre es una rotura de una placa ateroesclerótica. En los casos de disección coronaria periparto, han sido hallados infiltrados eosinofílicos. Esto podría ocurrir también en aquellas relacionadas con tratamiento hormonal con estrógenos.
Material y métodosPresentamos 4 casos acontecidos en nuestro servicio entre los años 2006 y 2013.
Caso 1Se trata de un varón de 56 años de edad, que presenta un IAM antero-lateral (noviembre 2006) en el que se realiza fibrinólisis. Presenta a los pocos días, recidiva de su clínica anginosa por lo que se realiza cateterismo cardiaco, objetivándose disección de la arteria descendente anterior (DA) que llega hasta segmento medio. Se realiza bypass coronario con arteria mamaria a DA.
Caso 2Mujer de 46 años (2005), que consulta por síndrome coronario agudo. En el cateterismo se encuentra disección segmento medio de DA implantándose 2 stents convencionales en tándem.
Caso 3Paciente femenino de 50 años (2012), diabética de tipo II con hipotiroidismo y obesidad mórbida. Acude a urgencias por ángor de esfuerzo con elevación del ST. Se realiza cateterismo cardiaco, encontrándose disección del tronco coronario izquierdo (TCI) que afecta a ostium de circunfleja (Cx) y DA. En un primer momento se realiza intervencionismo coronario con 2 stent farmacoactivos solapados en DA. A los 5 días presenta nuevo episodio de dolor torácico con elevación de ST en cara antero-lateral. Se realiza nuevo cateterismo encontrándose disección que engloba a TCI, DA y Cx con oclusión del stent en DA y FE 36%. Se coloca BCIAo y se le interviene de urgencia realizándose doble bypass coronario a DA y marginal obtusa (MO).
Caso 4Se trata de una mujer de 48 años (2013) con antecedentes de endometriosis, asma y neumotórax primario, que presenta un síndrome coronario agudo con isquemia antero-lateral. En el cateterismo se objetiva disección espiroidea de la DA. Al tratarse de un vaso fino y de una lesión hasta la porción final de la DA se decide tratamiento conservador.
ResultadosLos casos 1 y 3 fueron intervenidos de urgencia, realizándose bypass coronario. El caso 1 presentó un postoperatorio favorable, es dado de alta a los 10 días. Posteriormente ha permanecido asintomático, con buena evolución y con controles cardiológicos satisfactorios.
En el caso 3 presentó evolución favorable siendo dada de alta a los 10 días tras la intervención. Consulta al cabo de un año por episodios de dolor torácico realizándose eco de estrés que resulta negativo.
El caso 2 reingresa al cabo de 3 años con isquemia subepicárdica antero-lateral y elevación de troponinas. Se realiza nuevo cateterismo de urgencia y se implanta stent en DA medio distal.
El caso 4 permanece estable pudiéndose de alta, sin eventos hasta la fecha.
DiscusiónEn cada uno de los casos anteriores, la conducta a seguir ha presentado una amplia variación. En general hay 2 factores primordiales a tener en cuenta a la hora de tomar una decisión a seguir: la clínica y la afectación anatómica.
En cuanto a la clínica, si el paciente presenta cuadro anginoso sin elevación del ST la conducta más frecuente es el tratamiento médico (heparina, aspirina, clopidogrel, betabloqueantes y nitritos)4. En general el uso de fibrinolíticos suele empeorar la disección.
Pero si hay un infarto establecido y no hay presencia de isquemia residual puede considerarse tratamiento médico. En un infarto en evolución hay una tendencia más marcada a realizar intervencionismo coronario percutáneo. En estos casos debe evitarse la angioplastia con balón e intentar limitarse a colocar un stent que selle la luz falsa. Puede ser útil la utilización de IVUS para localizar la puerta de entrada y de este modo evitar colocar múltiples stents, disminuyendo así la posibilidad de re-estenosis.
En cuanto a la afectación anatómica, si se trata de afectación de pequeño vaso o de un vaso único, puede plantearse tratamiento médico3. Si afecta a arterias coronarias mayores puede considerarse intervenir. En general cuando es un vaso único hay tendencia hacia el intervencionismo coronario percutáneo, mientras que, cuando hay afectación multivaso o del TCI, hay un amplio territorio en riesgo, y por tanto, la técnica de elección es el bypass coronario5.
ConclusionesLa disección espontánea de arterias coronarias es una entidad de muy escasa frecuencia que debería hacernos sospechar ante una mujer joven sin factores de riesgo coronarios con un síndrome coronario agudo. El tratamiento a elegir no está estandarizado todavía y se precisarían series mayores para una mejor comparación de resultados.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
