La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria se ha convertido en un aliado indispensable para el cirujano cardiaco, especialmente en la cirugía de reparación mitral. La evaluación de la insuficiencia mitral residual debe realizarse en todos los casos de reparación mitral, una vez optimizadas las condiciones de presión y contractilidad ventricular tras la salida de circulación extracorpórea, y debe valorar la presencia y severidad de la insuficiencia mitral residual, el mecanismo y la localización de la misma y las posibles complicaciones asociadas. Este artículo trata de revisar las peculiaridades de esta técnica, los puntos claves de la valoración del resultado quirúrgico, así como su importancia en la toma de decisiones.
Intraoperative transesophageal echocardiography has become an indispensable ally for the cardiac surgeon, especially in mitral repair surgery. The evaluation of residual mitral regurgitation should be carried out in all cases of mitral repair, once the conditions of pressure and ventricular contractility have been optimized after the cardiopulmonary bypass, and should assess the presence and severity of residual mitral regurgitation, the mechanism and its location and possible associated complications. This article tries to review the peculiarities of this technique, the key points in the assessment of the surgical result, as well as its importance in decision-making.
La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (ETEI) se ha convertido en un aliado indispensable para el cirujano cardiaco, especialmente en la cirugía de reparación mitral (RPM). Debe realizarse siguiendo siempre una sistemática y llevarse a cabo en todos casos pre y postintervención1. El objetivo de la RPM es reestablecer una correcta superficie de coaptación y estabilizar el anillo mitral para prevenir y/o corregir su dilatación, manteniendo un correcto movimiento de los velos2. La ETEI a la salida de la circulación extracorpórea (CEC) permitirá, además de valorar la competencia de la RPM, detectar las posibles complicaciones derivadas de la cirugía o de la CEC.
Debe tenerse en cuenta que la evaluación de la insuficiencia mitral (IM) residual tras la RPM, debe realizarse una vez optimizadas las condiciones de presión y de contractilidad ventricular tras la salida de la CEC, con el fin de retornar a unas condiciones hemodinámicas lo más fisiológicas posibles y poder objetivar de forma adecuada el resultado de la intervención.
La persona responsable de la evaluación del ETEI debe ser aquella que esté entrenada en el manejo de la ecocardiografía transesofágica 2D y 3D, que esté familiarizada con la patología mitral, con las técnicas quirúrgicas utilizadas3, con las peculiaridades hemodinámicas de la salida de la CEC y que pueda estar disponible siempre que sea necesario1. Es muy recomendable que siempre sea la misma persona/equipo de cara a establecer una fuerte cohesión y confianza mutua entre cirujano y ecocardiografista.
Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria a la salida de la circulación extracorpórea: aspectos generalesLa salida de la CEC tiene unas particularidades que condicionan la evaluación ecocardiográfica, y es primordial intentar conseguir unas condiciones lo más fisiológicas posibles antes de proceder al ETEI y establecer un veredicto sobre un resultado quirúrgico. Antes de iniciar el estudio debemos conocer las constantes del paciente y la medicación que precisa. Después pasaremos a valorar:
DesaireaciónTras la sutura de las cavidades cardiacas, es importante asegurar la eliminación completa del aire de las cavidades para evitar embolismos aéreos4. El ETEI permite observar la persistencia de burbujas que deben eliminarse previo al desclampado de la aorta.
Condiciones hemodinámicasA la salida de la CEC es común la hipovolemia y/o vasoplejía que deben corregirse antes de evaluar el resultado de la RPM. Idealmente debemos tener cifras de tensión arterial sistólica >120mmHg y frecuencia cardiaca <100lpm para poder valorar correctamente la presencia IM residual4.
Contractilidad del ventrículo izquierdoLa recuperación de la contractilidad cardiaca tras la retirada de la cardioplejía precisa de un tiempo de adaptación. Además, la corrección de la IM incrementa la poscarga del ventrículo izquierdo (VI) por lo que puede aparecer disfunción VI de novo, que suele ser global y ligera. Si la disfunción VI es más llamativa o segmentaria, hay que valorar otras causas: 1) si aparece una alteración de la contracción segmentaria lateral, hay que pensar en el compromiso de la arteria coronaria circunfleja que puede ocurrir tras la anuloplastia por la proximidad de dicha arteria a la comisura anterolateral; 2) si la afectación de la contracción segmentaria es inferior y/o del ventrículo derecho (VD), hay que sospechar un posible embolismo aéreo en la arteria coronaria derecha5 y, finalmente, 3) si aparece una afectación de la contracción global de mayor severidad debemos pensar en una inadecuada protección miocárdica durante la CEC.
Ritmo cardiacoEs fundamental considerar el ritmo cardiaco a la hora de realizar una valoración ecocardiográfica, debiendo ser conocedores de que las alteraciones del ritmo son frecuentes en este contexto clínico.
La presencia de fibrilación auricular es muy prevalente en los pacientes con valvulopatías, especialmente en los casos de IM significativa. Su irregularidad que obliga a mediciones promediadas y frecuentemente una respuesta ventricular rápida, pueden dificultar la evaluación precisa de la IM residual y la función ventricular.
La necesidad de estimulación por marcapasos temporal a la salida de CEC, determina una dinámica de despolarización ventricular particular, con la presencia de unas alteraciones de la contracción segmentaria consecuencia de una asincronía intraventricular por lo que, siempre que sea posible, deberíamos realizar el estudio en ritmo propio.
La aparición de un bloqueo aurículo-ventricular completo provoca una ausencia de sincronía aurículo-ventricular, afectando negativamente al llenado ventricular y al gasto cardiaco. No es infrecuente la presencia de una IM diastólica6, que no debe confundirse con una IM residual tras la reparación.
Movimiento sistólico anterior de la válvula mitralSe caracteriza por el desplazamiento anterior de uno o ambos velos mitrales, produciendo obstrucción de características dinámicas en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI)7. Se trata de un proceso dinámico que se agrava al reducirse el tamaño de la cámara ventricular (deplección de volumen, uso de vasodilatadores, estados hiperdinámicos,…) o al aumentar la contractilidad (uso de inotrópicos), y que puede estar favorecido anatómicamente por la presencia de velos mitrales de gran tamaño (enfermedad de Barlow), la apicalización del punto de coaptación o un TSVI de pequeño tamaño con un espesor parietal aumentado. Puede provocar hipotensión arterial intensa y dificultades para la salida de bomba. La ETEI permite su diagnóstico observándose la presencia de un flujo turbulento en el TSVI por Doppler color que se visualiza en plano del eje largo a 120° medioesofágico, con un característico desplazamiento de los velos mitrales hacia el TSVI y, habitualmente, la presencia de una regurgitación mitral en spray de gran intensidad (fig. 1). La adquisición de las velocidades del flujo en el TSVI mediante Doppler pulsado, permiten estimar el gradiente de presión en el tracto de salida. El movimiento sistólico anterior (SAM) es la causa más frecuente de IM residual posreparación inmediata, y generalmente se resuelve mediante tratamiento médico con el aporte de volumen, la reducción de inotrópicos y el uso de bradicardizantes. Solo en un mínimo porcentaje de casos se precisa de la reentrada en CEC para realizar una anuloplastia con anillo de mayor tamaño (con el fin de acercar el punto de coaptación al plano anular y alejarlo del TSVI), miectomía o sustitución mitral.
Complicaciones derivadas del procedimiento
Durante el ETEI debe valorarse la presencia de derrame pleural. También debemos descartar lesiones de la pared aórtica relacionadas con la canulación4, que deberán corregirse en el mismo acto quirúrgico. Se debe revisar la aparición o empeoramiento de una insuficiencia aórtica ya que puede haberse dañado algún velo aórtico con la sutura.
Si la RPM se realiza mediante cirugía mínimamente invasiva, de forma añadida debemos valorar la presencia de lesiones en el septo interauricular y orejuela izquierda en relación al emplazamiento de las cánulas venosa de inserción periférica, además de lesiones en aorta ascendente consecuencia del clampaje intraaórtico que precisa este tipo de intervención. El ETEI permite comprobar la posición de las cánulas durante su inserción y retirada4.
En los casos de RPM realizada por vía apical sin CEC, es importante comprobar la ausencia de derrame pericárdico al final del procedimiento, signo indirecto de la estanqueidad de la sutura ventricular.
Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria tras reparación mitral: evaluación del resultadoLa sistemática en la evaluación intraoperatoria de la IM residual posreparación es similar a la valoración de la regurgitación mitral nativa y, por tanto, se debe valorar la presencia y severidad de la regurgitación mitral, el mecanismo según clasificación de Carpentier2 y la localización de la lesión. Debemos recordar que en la unidad funcional mitral intervienen los velos, las cuerdas, el anillo mitral y la geometría y función ventricular izquierda3 y, por tanto, todos los componentes deben ser minuciosamente valorados.
Los planos habitualmente utilizados son los mismos que en el estudio de cualquier IM: planos medioesofágicos a 0°, bicomisural a 60°, 2 cámaras a 90° y eje largo a 120°; y planos transgástricos a 0 y 90°, todo ello con la antero y retroversión necesaria para valorar todos los segmentos de la válvula3. El uso de la tecnología 3D nos ayudará a precisar la localización, comprender mejor el mecanismo y cuantificar de forma más precisa la IM residual.
MorfologíaUna válvula visualmente harmoniosa tras la reparación suele ser normofuncionante. La valoración morfológica permite detectar prolapsos de velos o restricciones al cierre (tethering). También se evalúa la morfología de las cuerdas, los músculos papilares y la cavidad ventricular izquierda.
CoaptaciónSi el objetivo de la reparación es reestablecer la superficie de coaptación, esta debe valorarse objetivamente tras la cirugía (plano medioesofágico eje largo a 120° o mejor en plano transgástrico simulando un apical de 4 camaras para evitar la sombra del anillo quirúrgico, en telesístole). Se considera que una longitud >8mm se asocia a mayor durabilidad de la reparación5 (fig. 2). También se debe revisar que el punto de coaptación se localice a nivel del plano del anillo mitral, pudiéndose detectar de lo contrario prolapso o tethering residual.
Movimiento de los velos
Los velos deben mantener una buena movilidad a pesar de la manipulación que hayan recibido. Se observa en los planos medioesofágicos.
AnuloplastiaHay que valorar la correcta disposición del anillo. La ecocardiografía transesofágica 3D es especialmente útil para su análisis8. La mejor visualización se obtiene mediante vista en face o visión del cirujano desde la aurícula, orientando la aorta a las 12h y capturando toda la circunferencia anular (fig. 3). La presencia de flujos de IM residual externos al anillo (jets paraanulares) tienden a progresar y/o determinar fenómenos de hemólisis, lo que condiciona un pronóstico desfavorable, por lo que se suele ser motivo de corrección, reentrando en CEC. La zona más habitual de dehiscencia es la porción posterior y lateral del anillo8 (entre las 6 y las 9h) (fig. 4).
La estenosis mitral residual es poco habitual, pero ocurre más frecuentemente cuando la etiología de la valvulopatía es reumática, cuando el anillo implantado es pequeño o cuando se realiza una amplia plicatura. Debe valorarse los gradientes transmitral con Doppler continuo, aunque estos sean dependientes de la situación hemodinámica y puedan sobreestimar la estenosis. De forma ideal, el gradiente medio esperado no debe ser superior a 2-3mmHg, considerándose aceptable hasta 5mmHg4. Un gradiente medio mayor de 7mmHg y/o gradiente pico mayor de 17mmHg se han identificado como factores predictores de necesidad de nueva cirugía mitral9,10. Si hay sospecha de estenosis mitral significativa, el método más objetivo es la medición del área mitral por planimetría desde el plano transgástrico o mediante la ecocardiografía 3D8. Áreas inferiores a 1,8cm2 se consideran inadecuadas3. En este contexto clínico no se recomienda la estimación de área mitral por tiempo de hemipresión, ya que suele infraestimar el área real10.
Insuficiencia mitral residualComo ya se ha comentado, la sistemática de la evaluación de la IM residual es similar al estudio de la IM nativa, por lo que debe valorarse:
SeveridadAunque se disponga de un amplio abanico de métodos para la valoración de la severidad de la IM, no hay ninguno que por sí solo sea definitivo, por lo que se precisa realizar una aproximación integral combinando parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos. En el postoperatorio inmediato prima el pragmatismo para obtener una aproximación rápida y certera, por lo que se deben evitar métodos laboriosos y difíciles de obtener. Nos basamos en variables sencillas como el área de color del jet de IM respecto a la aurícula izquierda o la intensidad y morfología del jet por Doppler continuo. Otro método sencillo es la medición de la vena contracta por Doppler color5 (<3mm IM ligera) y el análisis de los flujos de las venas pulmonares por Doppler pulsado (positivización o aumento de la onda sistólica respecto al estudio preoperatorio donde, por la presencia de una IM severa, habitualmente estará interferida o invertida)4 (fig. 5). El avance en la ecocardiografía tridimensional permite el cálculo directo del área de la vena contracta por Doppler color 3D11, equivalente del orificio regurgitante efectivo (ORE) y en breve será de uso habitual. Si existen dudas sobre la severidad de la IM, puede realizarse una prueba de provocación aumentando la tensión arterial farmacológicamente o con sobrecarga de volumen.
Mecanismo
Si tras RPM aparece IM residual mayor que ligera hay que identificar el mecanismo que la produce. Seguimos la clasificación de Carpentier2, basada en la movilidad de los velos (fig. 6):
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Tipo I con movimiento normal de velos. Si hay una IM residual con movimiento normal de los velos, puede ser bien por un problema del anillo o bien por una lesión focal del velo que permita conservar la movilidad normal.
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Dentro del primer grupo se encuentra: 1) la IM perianular, donde se observará un jet de IM por fuera del anillo, fácilmente visible mediante ecocardiografía 3D desde la visión en face o visión del cirujano y cuya única solución es reentrar en CEC para su corrección; 2) la IM por dilatación anular ya sea por no haber realizado anuloplastia o por realizarla con un anillo demasiado grande o incorrectamente posicionado (rotado), se identificará por un jet central por falta de coaptación de los velos, y su corrección pasa nuevamente por reentrar en CEC y realizar anuloplastia correctora si no se había realizado (y fuera posible) o cambiar el anillo por una talla menor tamaño.
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Dentro del segundo grupo tenemos: 1) la IM por perforación de velo, habitualmente secundario a exceso de tracción durante la cirugía, donde observamos una solución de continuidad en el velo con un jet a su través y cuya corrección pasa por reentrar en CEC y corregir la perforación; 2) la IM por hendidura no visualizada previamente o de mayor significación tras reparación con un jet entre distintos segmentos contiguos, mejor visualizado con ecocardiografía 3D y que también precisa de reentrada en CEC para su cierre.
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Tipo II con movimiento excesivo de velos. En este caso identificaremos un prolapso/flail con un jet excéntrico. Es fundamental valorar si la localización del prolapso y la dirección del jet es similar a la del estudio preoperatorio o ha variado.
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Si fuera similar, suele ser consecuencia de la persistencia de un prolapso residual por corrección insuficiente o bien por dehiscencia de sutura de alguna de las neocuerdas implantadas, por tanto, la solución es la reentrada en CEC y proceder a una nueva reparación.
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Si detectamos un prolapso de nueva localización y dirección debemos pensar en la rotura de una cuerda mitral adyacente (típico en la degeneración fibroelástica por la fragilidad de los tejidos) o bien un prolapso que pasó inadvertido preoperatoriamente (en casos de afectación de múltiples festones, propio de la enfermedad de Barlow). En ambos casos la solución pasa por reentrar en CEC y corregir el prolapso.
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Tipo III con movimiento restrictivo de velos. En este caso el jet puede ser central si existe una afectación simétrica de ambos velos, o excéntrico si afectación es asimétrica.
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En el caso de un jet central, la IM será por: 1) tethering residual, con jet y velos similares al preoperatorio, debiendo valorar si la reentrada en CEC es para anuloplastia de menor tamaño o recambio valvular; o 2) IM por nueva dilatación/disfunción ventricular izquierda habitualmente mejorable tras corregir la causa (ver apartado anterior).
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La presencia de un jet excéntrico está relacionado con sobrecorrección de un prolapso previo, observándose un movimiento restringido del velo sobrecorregido con un jet en el sentido contrario al del preoperatorio, precisando reentrada en CEC e implante de neocuerdas de mayor longitud.
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La IM secundaria a SAM, si bien suele producir jet excéntricos, en algunos casos de afectación de ambos velos puede presentarse como un jet central.
Mecanismos insuficiencia mitral residual tras reparación. A) Tipo I, movimiento normal de velos. IM por perforación, posiblemente por excesiva tracción de velo. B) Tipo II. Movimiento excesivo de velo. Reaparición de prolapso en P2 tras corrección del mismo por suelta de los nudos de neocuerda. C) Tipo III, restricción de movimiento de velo anterior tras neocuerdas insertadas para corregir prolapso.
Debe detectarse el punto exacto del origen de la IM residual guiándonos por la zona donde se visualiza el área de isovelocidad proximal (PISA) y localizarla siguiendo la nomenclatura habitual de los festones de las valvas mitrales. Para ello se utilizan las imágenes de Doppler color en 2D y en 3D.
Hay que recordar que la causa más frecuentemente de IM residual es el SAM, seguido de lejos por la dehiscencia de sutura, presencia de calcificación valvular e inadecuada técnica quirúrgica. La IM residual suele aparecer en el 10-12% de las RPM tras la primera salida de CEC y en un 4-7% tras una segunda salida de CEC.
Valorar lesiones o reparaciones asociadasEs habitual la necesidad de tener que realizar cirugías combinadas de otras valvulopatías junto a la RPM. Especial mención se merece la cirugía valvular tricúspide cuyo resultado, como no podía ser de otra manera, debe ser también valorado por la ETEI.
Reentrada en circulación extracorpóreaLa ecocardiografía juega un papel fundamental en la decisión de reentrada en CEC, debiendo ofrecer argumentos objetivos del resultado de la reparación. Se debe plantear ante un resultado subóptimo: cuando la IM residual sea mayor que ligera y/o presente un jet de trayectoria excéntrica, ya que incrementa la posibilidad de una IM residual significativa a medio y largo plazo y la necesidad de reintervención futura12. Un gradiente transmitral elevado no hemodinámico es otra causa de revisión de la reparación realizada. Para intentar rehacer una reparación mitral debemos tener claro el mecanismo y la localización de la IM residual, ya que, si no es así, la reentrada en CEC posiblemente servirá únicamente para terminar con la implantación de una prótesis3. En todos los casos se deberá valorar de forma individualizada, los riesgos asociados a un tiempo de isquemia y CEC más prolongados5.
ConclusiónLa ETEI se ha convertido en un aliado indispensable para el cirujano cardiaco, especialmente en la RPM y debe realizarse siempre, tanto al inicio como al final de la intervención. Permite valorar la competencia de la RPM y detectar las posibles complicaciones derivadas de la cirugía o de la CEC. La valoración del resultado de la RPM no siempre es fácil, pero es esencial para determinar el pronóstico a medio-largo plazo.
Consideraciones éticasEn este trabajo no intervienen pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
