Eficacia y seguridad de la combinación de daptomicina y ceftarolina en la endocarditis por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). Estudio in vitro de las combinaciones de daptomicina con fosfomicina o antibióticos β-lactámicos

Justificación:Staphylococcus aureus es el agente etiológico más frecuente de la endocarditis Infecciosa en nuestro entorno. Casi un 30% de los aislados presentan resistencia a la meticilina (cepas SARM). En estos casos, las guías europeas y americanas recomiendan vancomicina (VAN) como el antibiótico de elección. Sin embargo, la VAN tiene un efecto subóptimo, incluso cuando si ajusta al parámetro farmacocinético ABC/CMI > 400. La daptomicina es el antibiótico alternativo. Debería darse a dosis altas y combinada con β-lactámico (Dhand A, et al. Clin Infect Dis. 2011; 53:158-163) o fosfomicina (Miro JM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2012; 56:4511-5), pero existe poca experiencia clínica.

Objetivo: Describir una caso clínico de EI por SARM tratado con daptomicina y ceftarolina. Evaluar in vitro la eficacia de las combinaciones de daptomicina (DAP) y cloxacilina (CLO), fosfomicina (FOM) o ceftarolina (CFT) para la cepa aislada en el paciente más otras cinco cepas SARM procedentes de casos de EI.

Métodos: Descripción de un caso clínico. En el estudio de sinergia se utilizó el método de curvas de letalidad para TKC para testar la actividad de DAP + CLO; DAP + FOM y DAP + CFT. Los antibióticos se testaron a concentraciones 1/2 × CMI excepto para CLO, que se testó a la concentración de 64 μg/ml.

Resultados:Caso clínico: Varón de 87 años que presenta al ingreso fiebre y astenia de 72 h de duración. En los hemocultivos practicados el día 1 se aísla SARM y se inicia tratamiento con VAN. El día 7 se practica un ETE que revela una insuficiencia mitral severa y una vegetación de 1,3 cm. La CMI a VAN fue de 2 mg/ml. Al día 5 se inició tratamiento con DAP a dosis de 800 mg/24 h/i.v. más FOM 8 g/24 h/i.v. Al día 10 los hemocultivos aún eran positivos para SARM (CMI a DAP = 2 mg/l; CMI a FOM > 128 mg/l y CMI a CFT = 1,5 mg/l). Se efectuó un recambio valvular y se cambió FOM por CFT (600 mg TID) y DAP se mantuvo a la misma dosis. Los hemocultivos del día 11 fueron estériles y el cultivo de la vegetación fue negativo. El paciente recibió un total de 6 semanas de terapia antibiótica con DAP + CFT. A los 6 meses de seguimiento no se ha observado recidiva. Estudio in vitro: Todos los aislados fueron resistentes a CLO con CMI > 256 μg/ml y sensibles a DAP, CFT y FOM (excepto en la cepa del paciente descrito, que era resistente a FOM [CMI > 128 μg/ml] y por E-test presentó una CMI a CFT = 1,5 μg/ml). La combinación de DAP + CLO fue sinérgica para 5/6 (83%) cepas estudiadas. En ningún caso se presentó actividad bactericida a las 4 h, mientras que a las 24 h se presentó actividad bactericida en 4/6 (67%) de las cepas. En el caso de DAP + FOM se detectó sinergia en las seis cepas estudiadas (100%) y actividad bactericida a las 4 h en 2/6 (33%) y a las 24 h en 5/6 (83%) de las cepas, incluyendo la cepa del paciente descrito. La combinación de DAP + CFT fue sinérgica en las 6 cepas estudiadas (100%) y bactericida a las 4 h en 1/6 (17%) y a las 24 h en las 6 (100%) cepas.

Conclusiones: La combinación de daptomicina y ceftarolina fue eficaz y segura para tratar un caso de endocarditis por SARM que requirió cirugía cardiaca. Los estudios in vitro demostraron la eficacia de las combinaciones de DAP con antibióticos que actúan sobre la pared bacteriana (β-lactámicos o fosfomicina). Las combinaciones de DAP + FOM y DAP + CFT fueron las que mostraron una mayor sinergia y actividad bactericida para las cepas testadas.