Las fístulas coronarias son anomalías raras de las arterias coronarias que afectan más frecuentemente a la arteria coronaria derecha, seguida de la arteria descendente anterior, y raramente a la arteria circunfleja. Se presenta un caso clínico de un varón de 70años que ingresó en situación de edema agudo de pulmón debido a estenosis aórtica severa, con depresión moderada de la función ventricular. Durante el estudio preoperatorio fue diagnosticado de una fístula coronaria de la arteria circunfleja a la vena cava superior en la coronariografía preoperatoria realizada para cribado de lesiones coronarias. Y en la tomografía axial computarizada fue mejor caracterizada, asociando también el paciente un aneurisma de la aorta ascendente. Se realizó cirugía preferente con cierre quirúrgico de la fístula coronaria, implante de bioprótesis aórtica y sustitución de aorta ascendente. La evolución postoperatoria fue favorable.
Coronary fistulas are rare anomalies of the coronary arteries that most frequently affect the right coronary artery, followed by the anterior descending artery, and rarely to the circumflex artery. A case is presented of a 70-year-old man who suffered an acute pulmonary oedema due to severe aortic stenosis with moderate depression of ventricular function. During the pre-operative work-up, he was diagnosed with a coronary fistula from the circumflex artery to the superior caval vein in the pre-operative coronary angiography performed for coronary lesion screening. This was better characterised in the computerised axial tomography, also finding an aneurysm of the ascending aorta. Urgent surgery was performed, with surgical closure of the coronary fistula, implantation of an aortic bioprosthesis and replacement of ascending aorta. Post-operative progress was favourable.
Las fístulas coronarias son anomalías raras de las arterias coronarias que consisten en una comunicación entre la arteria coronaria y otra estructura, como las cámaras cardiacas, siendo lo más frecuente el ventrículo derecho, la arteria pulmonar, el seno coronario y las venas cavas. La frecuencia en la población general es de aproximadamente el 0,002%, pudiendo ser mayor en la literatura, y son detectadas en un 0,3-0,8% de coronariografías diagnósticas1-3. Se puede presentar como una anomalía congénita o como una alteración adquirida secundaria a una intervención1. Lo más frecuente son las fístulas solitarias. Respecto a su localización, comúnmente se originan en la arteria coronaria derecha, siendo después frecuentes en la arteria descendente anterior; son raras en la arteria circunfleja3.
Es posible documentar isquemia miocárdica en algunos pacientes sin evidencia de arteriosclerosis coronaria, siendo esta debida a una fístula coronaria4. No obstante, la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos y la fístula coronaria es diagnosticada de forma casual en la realización de una prueba diagnóstica por otro motivo. El tratamiento debe individualizarse, dependiendo de la situación anatómica y la clínica presentada como consecuencia de la fístula5.
Caso clínicoVarón de 74 años que ingresó en situación de edema agudo de pulmón. Tras estabilización clínica, se realizó ecocardiografía, que objetivó estenosis aórtica severa sobre válvula severamente calcificada, con depresión moderada de la función sistólica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 35% aproximadamente) y ausencia de otras valvulopatías. Además, se visualizó una aorta ascendente dilatada de 47mm.
Se completó el estudio con coronariografía, que demostró la presencia de dominancia derecha y ausencia de lesiones coronarias. La arteria circunfleja era embrionaria, y de ella nacía una gran fístula, prácticamente a su salida del tronco coronario izquierdo, donde medía casi 9mm de diámetro, a la cava superior, con un trayecto tortuoso de unos 5-6mm de diámetro y una desembocadura en la vena cava superior de unos 2-3mm de diámetro (fig. 1). En la tomografía axial computarizada se visualizó la válvula aórtica bicúspide con calcificación y fusión de los velos coronario izquierdo y no coronario. La aorta ascendente tenía un calibre transverso máximo de 49mm y destacó la anomalía coronaria, que consistía en un vaso tortuoso dilatado que nacía en la arteria coronaria circunfleja y fistulizaba con la vena cava superior (fig. 2).
En la coronariografía preoperatoria se objetiva la arteria circunfleja de la que nace una gran fístula, prácticamente a su salida del tronco coronario izquierdo, donde mide casi 9mm de diámetro, a la cava superior, con un trayecto tortuoso de unos 5-6mm de diámetro y una desembocadura en la cava superior de unos 2-3mm de diámetro.
En la reconstrucción de la tomografía axial computarizada se aprecia la anomalía coronaria que consiste en un vaso tortuoso dilatado que nace en la arteria coronaria circunfleja y fistuliza con la vena cava superior. Además, se observa la dilatación postestenótica de la aorta ascendente, probablemente secundaria al diagnóstico previo de estenosis aórtica bicúspide.
Se programó para intervención quirúrgica. Se realizó esternotomía media, estableciendo circulación extracorpórea con canulación arterial en transición de tercio distal de aorta ascendente con porción proximal de cayado aórtico, y canulación venosa bicava. Se ligó la fístula de la arteria coronaria circunfleja a la vena cava superior, con trayecto tortuoso paralelo a la arteria pulmonar derecha (fig. 3). Posteriormente se implantó bioprótesis aórtica y se realizó sustitución de aorta ascendente. Evolución postoperatoria favorable, con ecocardiografía de control postoperatoria que mostraba la bioprótesis aórtica normoposicionada sin flujos patológicos, con buena movilidad de sus velos, y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo en torno al 50%.
Arriba: campo quirúrgico, ya establecida la circulación extracorpórea con canulación arterial en aorta y canulación venosa bicava, con referenciado con ligadura de seda de la fístula de la arteria coronaria circunfleja a la vena cava superior, que tiene un trayecto paralelo a la arteria pulmonar derecha. Debajo: tras referenciado de la fístula de la arteria coronaria circunfleja a la vena cava superior, se ligó la misma para aislarla de la circulación coronaria.
Las fístulas coronarias son infrecuentes y suelen diagnosticarse durante la realización de una coronariografía por otro motivo. Es más raro todavía su origen en la arteria circunfleja, con el 18 al 20% de casos3,6, y es poco común el drenaje de las fístulas coronarias en las venas cavas6. La mayoría de fístulas en la edad adulta suelen ser asintomáticas, ya que las fístulas sintomáticas se presentan con importante shunt intracardiaco y son reparadas durante la infancia7.
El manejo depende de las características anatómicas y la presencia de síntomas3, incluyendo el cierre quirúrgico o percutáneo. En la indicación de una técnica o la otra se debe tener en cuenta la experiencia del centro en dichas técnicas y la anatomía favorable para una u otra8. Se indica el cierre en pacientes sintomáticos con fístulas de alto flujo, recomendándose también en fístulas de gran calibre, en presencia de isquemia miocárdica documentada o cuando se va a realizar cirugía de forma concomitante6.
Se presenta un caso clínico de fístula coronaria infrecuente dado su origen en la arteria circunfleja y su drenaje a la vena cava superior. Su diagnóstico fue casual en el estudio preoperatorio de una estenosis aórtica severa, decidiéndose cierre quirúrgico durante el mismo acto dada la experiencia del equipo quirúrgico en dicho tipo de cirugías y el acceso anatómico idóneo. La evolución posterior fue favorable.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
