Resultados de la reparación mitral en endocarditis

Resumen

Introducción y objetivos

Se pretende demostrar la seguridad de la reparación valvular mitral en endocarditis.

Material y método

Del 2008 al 2019, hubo un total de 22 casos de reparación mitral de etiología endocardítica en nuestro centro (14 de ellas corresponden a los tres últimos años). Edad media de 60,8 años, la mayoría varones (72,7%), con un EuroSCORE-II medio del 5,9 ± 7,9%. El 63,6% se trataban de endocarditis activas en el momento de la intervención.

Resultados

En la mayoría de los casos existía prolapso del velo posterior (54,5%) o de ambos velos (13,6%). La técnica de reparación más usada fue la resección (36,4%), seguida del implante de neocuerdas (22,7%) y la combinación de neocuerdas con cierre de cleft (18,2%). Se empleó anillo en la mayoría de los casos (81,8%). Sólo un caso mantuvo hemocultivos positivos postoperatorios (infección por Candida parapsilosis). Con un seguimiento de 22,1 ± 20,0 meses, no hubo ningún éxitus y sólo un caso de necesidad de reintervención.

Conclusiones

En la literatura, la reparación valvular mitral ha demostrado su superioridad en mortalidad, preservación de la función ventricular izquierda y disminución de eventos tromboembólicos respecto a la sustitución valvular mitral. No obstante, la tasa de reparación mitral en endocarditis es menor que la de enfermedad degenerativa. A la vista de nuestros resultados, con ausencia de mortalidad y baja tasa de fallos de reparación, asociado al aumento del número de casos y complejidad cada año, es una estrategia de elección siempre que sea técnicamente posible.

Abstract

Introduction and objectives

The aim is to demonstrate the safety of mitral valve repair in endocarditis

Material and method

From 2008 to 2019, there were a total of 22 cases of mitral repair of endocardial etiology in our center (14 of them correspond to the last 3 years). Average age of 60.8 years, most of them males (72.7%), with a mean EuroSCORE-II of 5.9 ± 7.9%. 63.6% were active endocarditis at the time of the intervention.

Results

In most cases there was prolapse of the posterior leaflet (54.5%) or both leaflet (13.6%). The most used repair technique was resection (36.4%), followed by neo-chord implantation (22.7%) and the combination of neo-chords with cleft closure (18.2%). Ring was used in most cases (81.8%). Only 1 case maintained positive postoperative blood cultures (Candida parapsilosis infection). With a follow-up of 22.1 ± 20.0 months, there were no deaths and only 1 case of need for reoperation.

Conclusions

In the literature, mitral valve repair has shown superiority in mortality, preservation of left ventricular function, and decrease in thromboembolic events compared to mitral valve replacement. However, the mitral repair rate in endocarditis is lower than degenerative disease. In view of our results, with absence of mortality and low rate of repair failure, associated with the increase in the number of cases and complexity each year, it is a strategy of choice whenever technically possible.

Introducción y objetivos

La endocarditis infecciosa es una enfermedad mortal, que a pesar de las mejoras en su manejo sigue estando asociada a gran mortalidad y complicaciones graves. Necesita de una estrategia multidisciplinar debido a sus múltiples presentaciones dependiendo del órgano involucrado, la cardiopatía subyacente si la hay, el microorganismo implicado y la presencia de complicaciones¹. El manejo debe realizarse en centros de referencia que consten de un equipo especializado multidisciplinar con muy alto grado de experiencia^1,2. El equipo multidisciplinar debe elegir el tipo de tratamiento, decidir sobre la necesidad de cirugía y establecer el seguimiento al paciente³.

Aproximadamente la mitad de los pacientes se someten a cirugía durante el ingreso hospitalario¹. El objetivo es la erradicación de la infección y la supervivencia del paciente, por lo que requiere retirar todo el tejido infectado obligando en muchas ocasiones a la sustitución valvular⁴. El siguiente estudio pretende demostrar la seguridad de la reparación valvular mitral en endocarditis.

Material y método

Se recogieron los pacientes intervenidos de reparación valvular mitral de etiología endocardítica en nuestro centro desde el año 2008 al año 2019. Se trata de un estudio retrospectivo con el objetivo de analizar el subgrupo de pacientes con endocarditis con afectación mitral a los que se les trató mediante cirugía de reparación valvular. Se quiere valorar la comorbilidad preoperatoria, la técnica quirúrgica y los resultados postoperatorios. Aunque el diseño del estudio es retrospectivo, los datos preoperatorios, operatorios y postoperatorios se recogieron prospectivamente de forma informatizada durante los procedimientos o entrevistas con los pacientes. Se utiliza la herramienta estadística SPSS. Las variables cuantitativas se expresan como media y las variables cualitativas como porcentaje.

Hubo un total de 22 casos, correspondiendo 14 de ellos a los tres últimos años 2017, 2018 y 2019. La edad media de los pacientes fue de 60,8 años (mínimo de 34 años y máximo de 85 años). La mayoría eran varones (16 de los 22 pacientes: 72,7%). Se calculó una mortalidad media estimada mediante EuroSCORE-II del 5,9 ± 7,9%. La mayoría de los pacientes (14 de 22: 63,6%) se trataba de endocarditis activas en el momento de la intervención, de los que sólo requirió cirugía urgente tres casos (21,4% de las endocarditis activas). Por lo que existía un tiempo medio de antibioterapia dirigida previa a la intervención de 12,5 días en endocarditis activas. Posteriormente, se completó un ciclo de seis semanas de antibioterapia dirigida.

Resultados

En la tabla 1 se recogen el mecanismo causante de la insuficiencia mitral, la técnica quirúrgica y los resultados. Respecto a la fisiopatología, se encontró que en la mayoría de los casos existía un prolapso del velo posterior (54,5%) o de ambos velos (13,6%). En menor número de pacientes, se encontró el prolapso del velo anterior aislado (9,1%), la perforación (4,5%), la dilatación anular (4,5%) o la presencia de un cleft (4,5%) como mecanismo de la disfunción valvular mitral (fig. 1). Se evidenció rotura de cuerdas en un 31,8% de los pacientes. La técnica de reparación más usada fue la resección (36,4%), seguida del implante de neocuerdas (22,7%) y la combinación de neocuerdas con cierre de cleft (18,2%). En menor medida se realizó cierre de cleft aislado (4,5%) o la combinación de resección, implante de neocuerdas y cierre de cleft (9,1%). En dos casos (9,1%) fue necesaria la reparación del velo con parche (fig. 2). Se implantó anillo mitral en la mayoría de los pacientes (81,8%), siendo los tamaños más usados de 28 mm (en cinco casos) y 30 mm (en cinco casos). No se implantó anilló mitral en cuatro pacientes: dos de ellos con el objetivo de disminuir el material protésico utilizado (uno de estos casos se trataba de una endocarditis fúngica por Candida parapsilosis) y los otros dos casos por severa calcificación anular a consecuencia de afectación reumática previa a la endocarditis.

Tabla 1.

Fisiopatología, técnica quirúrgica y resultados

Fisiopatología:
Prolapso del velo posterior	54,5% (12 casos)
Prolapso del velo anterior	9,1% (2 casos)
Prolapso de ambos velos	13,6% (3 casos)
Cleft	4,5% (1 caso)
Perforación y otras	18,3% (4 casos)
Rotura de cuerdas	31,8% (7 casos)
Técnica de reparación:
Resección	36,4% (8 casos)
Neocuerdas	22,7% (5 casos)
Cierre de cleft	4,5% (1 caso)
Neocuerdas + Cierre de cleft	18,2% (4 casos)
Resección + Neocuerdas + Cierre de cleft	9,1% (2 casos)
Reparación del velo con parche	9,1% (2 casos)
Uso de anillo mitral	81,8% (18 casos)
Números de anillo más usados	28 y 30 mm
Persistencia de hemocultivos positivos	4,5% (1 caso) ^a
Grado de insuficiencia mitral residual:
Ausencia	50,0% (11 casos)
Ligera	45,5% (10 casos)
Moderada	4,5% (1 caso)
Seguimiento	22,1±20,0 meses
Mortalidad	0% (0 casos)
Fallo de la reparación	4,5% (1 caso) ^b

a

Corresponde a crecimiento de Candida parapsilosis.

b

Se reintervino a los tres años de seguimiento.

Figura 1.

Fisiopatología de la insuficiencia mitral (cifras expresadas en porcentaje).

Figura 2.

Técnica de reparación (cifras expresadas en número de casos).

En el postoperatorio se apreció ausencia de insuficiencia mitral residual o ligera en el 95,5% (11 pacientes con ausencia de insuficiencia mitral y 10 pacientes con insuficiencia mitral ligera). Sólo se encontró un paciente (4,5%) con insuficiencia mitral moderada. Además, sólo hubo un caso de hemocultivo positivo en el postoperatorio, correspondiendo el agente etiológico a Candida parapsilosis mencionado previamente. Con un seguimiento medio de 22,1 ± 20,0 meses, no hubo ningún éxitus y sólo un caso (4,5%) de necesidad de reintervención con implante de prótesis mitral a los tres años de seguimiento por fallo de la reparación mitral.

Conclusiones

La reparación valvular mitral es actualmente la estrategia de elección en la insuficiencia mitral. Se debe a las ventajas sobre su baja mortalidad, mejoría en la preservación de la función ventricular izquierda y la ausencia de complicaciones asociadas al implante de prótesis valvulares como tromboembolismo, hemorragias asociadas a la anticoagulación y endocarditis^4,5. Sin embargo, la sustitución valvular mitral ha sido la estrategia más utilizada en pacientes con endocarditis valvular mitral, siendo menor la tasa de reparación con respecto a otras etiologías⁶.

En la literatura está demostrada la durabilidad y resistencia a reinfección de la reparación valvular mitral. Se ha encontrado incluso un descenso de la mortalidad respecto a la sustitución valvular⁶. Puede deberse a la selección de pacientes, dado que no todos los pacientes con endocarditis mitral son candidatos a su reparación a causa de la extensión del tejido infectado que debe ser eliminado. Sin embargo, existe variedad de técnicas de reparación posibles, que incluye la reconstrucción de los velos con parche, lo que hace que desde un 40% hasta el 80% de los pacientes sean candidatos a la reparación según la experiencia del equipo quirúrgico^4–7.

En conclusión, la reparación valvular mitral ha demostrado su superioridad en mortalidad, preservación de la función ventricular izquierda y disminución de eventos tromboembólicos respecto a la sustitución valvular mitral. No obstante, la tasa de reparación mitral en endocarditis es menor que la de enfermedad degenerativa. Con las limitaciones que presenta el escaso número de casos analizados, a la vista de nuestros resultados, con ausencia de mortalidad y baja tasa de fallos de reparación, asociado al aumento del número de casos y complejidad cada año, es una estrategia de elección siempre que sea técnicamente posible.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.