Objetivo: La Heart Rhythm Society, European Heart Rhythm Association y la European Cardiac Arrhythmia Society conjuntamente recomiendan la anticoagulación con warfarina de forma indefinida en pacientes con puntuación en el score CHADS2 (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial, edad, diabetes mellitus y accidente cerebrovascular previo) de al menos 2 puntos que han sido sometidos a ablación de la fibrilación auricular. Este estudio determina el impacto del score CHADS2 sobre el riesgo tardío de ictus o accidente isquémico transitorio tras la realización de procedimiento quirúrgico de Cox-Maze.
Metodología: Se realizó una revisión retrospectiva de 433 pacientes sometidos a procedimiento Cox-Maze en nuestra institución. Tres meses tras la cirugía, la anticoagulación con warfarina fue suspendida independientemente de la puntuación del score CHADS2 si el paciente mostraba ausencia de recurrencia de fibrilación auricular, no seguía pauta de tratamiento antiarrítmico y no presentaba otra indicación para tratamiento anticoagulante. El seguimiento fue realizado con un cuestionario para determinar la ocurrencia de algún evento neurológico desde la intervención quirúrgica.
Resultados: El seguimiento fue completado en un 90% del grupo estudiado (389/433) con una media de 6,6 ± 5,0 años. Entre estos pacientes, 32% (125/389) presentaron score CHADS2 de al menos 2 puntos, de los cuales solo un 40% (51/125) permanecieron con tratamiento anticoagulante con warfarina tras la cirugía. Seis pacientes presentaron eventos neurológicos tardíos (riesgo anual del 0,2%). Ni el score CHADS2 ni la anticoagulación con warfarina se asociaron significativamente a la ocurrencia de eventos neurológicos tardíos. Entre los criterios individuales del score CHADS2, tanto la diabetes mellitus como el ictus o accidente isquémico transitorio previo fueron predictores de eventos neurológicos tardíos.
Conclusión: El riesgo de ictus o accidente isquémico transitorio en pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico de Cox-Maze fue bajo y no se asoció al score CHADS2 ni a la anticoagulación con warfarina. Dado que los riesgos de la warfarina son conocidos, recomendamos la interrupción de la anticoagulación 3 meses tras el procedimiento quirúrgico si el paciente no presenta evidencia de recurrencia de la fibrilación auricular, no sigue tratamiento antiarrítmico y no presenta otra indicación para anticoagulación sistémica.
ComentarioEl artículo de Pet et al., del prestigioso grupo de trabajo en ablación quirúrgica de fibrilación auricular (FA) de la Universidad de Medicina de Washington-Hospital Jewish Barnes, exponen su experiencia a largo plazo (398 pacientes; seguimiento medio 6,6±5,0 años, máximo 21 años) en el manejo de la anticoagulación oral en enfermos sometidos a procedimiento de Cox-Maze. A tal efecto, la Heart Rhythm Society, European Heart Rhythm Association y la European Cardiac Arrhythmia Society (2007) propusieron la aplicación de CHADS2≥21 como indicación de mantenimiento de dicumarínicos/warfarina en pacientes sometidos a ablación de FA sin otra indicación de anticoagulación por vía oral. Su revisión por la European Society of Cardiology (2012) propuso el algoritmo CHA2DS2VASc≥22 para la misma indicación. No obstante, ambos scores, aunque indicados para su aplicabilidad al campo de la ablación quirúrgica, fueron desarrollados desde la experiencia de la ablación percutánea. Su extensión a la ablación quirúrgica, frecuentemente aplicada de forma concomitante3, es cuestionada por diferentes autores4,5.
El estudio propone una revisión de casos históricos (1987-2008) tratados por ablación quirúrgica, agrupando una serie heterogénea tanto de procedimientos de corte-sutura tipo Maze-I (33), II (16) y III como aquellos Maze-III (total 197) y IV (204) realizados con aplicación de fuentes de energía. Dicha heterogeneidad se extiende, a efectos de estudiar el riesgo de embolismo cerebrovascular a largo plazo, a la inclusión de ablación quirúrgica de FA paroxística (57,5% de la muestra), frecuentemente aislada; junto con la crónica, concomitante con otros procedimientos de cirugía cardiaca (49,3% de la muestra). A este respecto, cabe resaltar que, aun formando parte de un mismo campo técnico, la concomitancia o no con valvulopatía quirúrgica (ablación aislada/concomitante) y la presentación temporal de la arritmia (FA paroxística/«crónica») delimita 4 escenarios que deben considerarse con alternativas de tratamiento y resultados independientes.
La morbilidad de los pacientes incluidos no fue comparable entre grupos, siendo los pacientes con CHADS2≥2 predominantemente sometidos a ablación concomitante (73%). La FA paroxística fue no obstante frecuente en este grupo (46%) en comparación con series de nuestro medio3. Este hecho, junto con un 68% de enfermos con puntuación CHADS2≤1, probablemente esté relacionado con una muestra de pacientes seleccionada. La retirada de warfarina ocurrió en el 68,1% de los pacientes a partir de 3 meses postablación bajo restablecimiento de ritmo sinusal (RS), sin evidencia de recurrencia de FA, sin seguimiento de tratamiento antiarrítmico y sin otra indicación para anticoagulación por vía oral. Sin embargo, no fue considerada la restauración de función de transporte auricular; el éxito en la exclusión de la orejuela izquierda y la valoración de ausencia de recurrencia de FA fueron llevados mediante registro no continuo de electrocardiograma (ECG) en la amplia mayoría de los casos, y Holter-ECG 24 h en una minoría. Charitos et al.6 indican la ineficacia del seguimiento con registro Holter-ECG 24 h, alcanzándose una sensibilidad del 32% para registros anuales, 52% para trimestrales y 60% para mensuales.
La tasa de ECV a largo plazo fue marcadamente baja (6 pacientes). Los autores apoyan los buenos resultados en la restauración de RS postablación con exclusión sistemática de la orejuela izquierda (sin referenciar tasas de éxito de ambos aspectos). Sin embargo, cabe considerar asimismo el bajo perfil de riesgo para ECV de la muestra, así como la realización del seguimiento por cuestionario telefónico, que podría haber infradiagnosticado su incidencia y limitado la potencia estadística del estudio. No obstante, autores como Ad et al.4 y Burber et al.5 comunican hallazgos análogos con falta de asociación entre la escala CHADS2 y el mantenimiento de anticoagulación por vía oral en la prevención de ECV postablación; siendo el principal predictor de ECV tardío el tamaño auricular izquierdo.
En conclusión, no existe un criterio específico que permita orientar la pauta del tratamiento anticoagulante por vía oral tras la ablación quirúrgica de FA en pacientes con restablecimiento sostenido del RS. Múltiples series4,5 contradicen la utilidad de las escalas CHADS2/CHA2DS2VASc. No obstante, la población de pacientes sometida a ablación en nuestro medio es poco superponible a la de dichos grupos, con el consiguiente impacto de recurrencia de la FA en el seguimiento, potencialmente inadvertida con medios de registro no continuo6. Por ello, consideramos que la conclusión del estudio debe ser tomada con cautela en nuestro medio, con pacientes con alto perfil de riesgo3 para ECV postablación. Aún hoy, quizá haya que asumir que la técnica Maze, en palabras del propio Cox, sirva más para explicar la FA que para curarla, y sean necesarias investigaciones futuras que permitan mejorar los resultados de restablecimiento de la función auricular a fin de permitir la retirada del tratamiento anticoagulante oral. En nuestro medio, con los medios actuales y en ausencia de otra indicación, consideramos que debería limitarse la retirada de anticoagulación oral en pacientes con restablecimiento sostenido de la FA electro-mecánica y exclusión exitosa de la orejuela izquierda. En enfermos con permeabilidad del apéndice, la regla de CHA2DS2VASc podría ser una alternativa de decisión válida.
