Prótesis de pericardio Carpentier-Edwards en posición aórtica: 25 años de experiencia

Forcillo J, Pellerin M, Perrault LP, Cartier R, Bouchard D, Demers P, et al. Carpentier-Edwards pericardial valve in the aortic position: 25-years experience. Ann Thorac Surg. 2013;96(2):486-93

Antecedentes: La bioprótesis de pericardio Carpentier-Edwards fue diseñada para minimizar el deterioro estructural protésico. Su excelente durabilidad, así como la baja incidencia de complicaciones relacionadas con la válvula, han sido publicadas previamente. El objetivo del presente estudio fue analizar los resultados clínicos tras 25 años de experiencia con el implante de esta prótesis en posición aórtica. También fue evaluado el efecto de la edad del paciente en el momento de la cirugía.

Métodos: Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo que incluye a 2.405 pacientes intervenidos desde noviembre de 1981 hasta marzo de 2011. Los objetivos primarios del estudio fueron la supervivencia, además de la ausencia de los principales efectos adversos como el tromboembolismo, la endocarditis y la necesidad de reoperación.

Resultados: El 60% eran varones, con una edad media de 71 ± 9 años. A los 5, 10 y 20 años de seguimiento las tasas de supervivencia actuarial, incluyendo la mortalidad precoz, fueron del 78 ± 2%, del 55 ± 2% y del 16 ± 2%, respectivamente. La tasa libre de reoperación promedio, incluyendo la disfunción protésica y otras causas, fueron del 98 ± 0,2%, del 96 ± 1% y del 67 ± 4% a los 5, 10 y 20 años. Los pacientes menores de 60 años tuvieron una supervivencia media a los 15 años del 54 ± 5%, en comparación con los pacientes de edades comprendidas entre los 60 y 70 años, en los que fue del 46 ± 3%, y en pacientes con más de 70 años, del 28 ± 3% (p = 0,001). La supervivencia a los 5, 10 y 20 años para los pacientes en los que se realizó cirugía concomitante CABG (cirugía de revascularización coronaria) fueron del 78 ± 1%, del 55 ± 2% y del 9 ± 3%, en comparación con los pacientes sin cirugía CABG asociada (84 ± 1%, 62 ± 2% y 22 ± 3%; p < 0,001).

Conclusiones: El implante de la prótesis de pericardio Carpentier-Edwards en posición aórtica es segura y duradera. La edad afecta la tasa de reoperaciones y la supervivencia, así como los procedimientos de derivación coronaria concomitantes.

Comentario

Actualmente la sustitución valvular aórtica (SVA) por prótesis sigue siendo la opción más frecuentemente empleada en el tratamiento de la valvulopatía aórtica avanzada. El empleo de sustitutos valvulares biológicos se ha incrementado sustancialmente en los últimos años, debido al elevado porcentaje de pacientes de edad avanzada que requieren SVA y al riesgo persistente de complicaciones relacionadas con la anticoagulación en pacientes portadores de prótesis mecánicas. Las prótesis biológicas soportadas, porcinas o de pericardio bovino, ofrecen una hemodinámica excelente y son las más frecuentemente implantadas en los pacientes mayores de 65 años. Sin embargo, a pesar de los excelentes resultados perioperatorios y hemodinámicos que ofrecen estas bioprótesis aórticas, los resultados a largo plazo siguen dependiendo de su durabilidad estructural y de la necesidad de reoperación por disfunción protésica. Con el tiempo, la degeneración tisular progresiva y la calcificación provocan un deterioro estructural de la válvula, condicionando un rendimiento hemodinámico subóptimo. La literatura nos ha demostrado que las bioprótesis implantadas en pacientes jóvenes (< 65 años) son más propensas al deterioro estructural valvular y que las prótesis tienen una vida más corta en estos pacientes. Por todo ello, durante las últimas décadas las prótesis biológicas aórticas han sido objeto de modificaciones importantes en su diseño para tratar de optimizar tanto el rendimiento hemodinámico como para prolongar su durabilidad.

El presente trabajo de Forcillo et al., de la Universidad de Montreal, que incluye 2.405 pacientes y una experiencia de 25 años, nos ofrece unos resultados excelentes a largo plazo tras el implante de la prótesis Carpentier-Edwards (CE) en posición aórtica. Con un seguimiento medio de 6 ± 9 años, y teniendo en cuenta que la edad media de los pacientes fue de 71 ± 9 años, la supervivencia actuarial a los 5 y 10 años de seguimiento fue del 78 y del 55%, respectivamente. En el grupo global de pacientes, el porcentaje de deterioro estructural valvular fue del 4% y el porcentaje libre de reoperación, incluyendo la disfunción protésica y otras causas, fue del 98, del 96 y del 93% a los 5, 10 y 15 años. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes más jóvenes (< 60 años) el porcentaje libre de reoperación por disfunción valvular fue inferior, con valores promedio a los 5, 10 y 15 años del 98, del 90 y del 60%, respectivamente.

En un grupo de 797 pacientes, Jamieson et al.¹ observaron un porcentaje libre de deterioro estructural del 93,3% en el grupo global de pacientes y del 75,9% en aquellos menores de 60 años tras el implante de la prótesis Mosaic en posición aórtica, aunque su seguimiento medio fue tan solo de 12 años. Del mismo modo, Eichinger et al.² publicaron sus resultados con la prótesis Biocor porcina implantada en 455 pacientes, reportando una tasa libre de reoperación por disfunción valvular a los 15 años del 90,6%, y del 71,8% en pacientes < 65 años. En un grupo de 809 pacientes, Rizzoli et al.³ nos describen sus resultados con la prótesis Hancock II, obteniendo un porcentaje libre de reoperacicón por disfunción valvular a los 15 años del 96,5%.

Comparando los resultados del presente estudio con los publicados para otras bioprótesis soportadas en posición aórtica, podemos asegurar que el deterioro estructural valvular de la prótesis CE es muy bajo, y que el porcentaje libre de reoperación se mantiene en el rango superior de los valores reportados para otros sustitutos valvulares aórticos. El propio diseño de la prótesis CE, la reducción de los soportes protésicos y el estrés que estos condicionan, la óptima orientación del tejido valvular, en combinación con la mejoría de las técnicas de preservación de los tejidos, podrían explicar esta baja incidencia de deterioro estructural. Las técnicas de preservación tisular aplicadas actualmente a esta prótesis, como los procesos XenoLogiX y ThermaFix, cuyo objetivo es retardar la calcificación, nos ofrecerán con seguridad en un fututo mejores resultados en cuanto a durabilidad.

Podemos concluir que el implante de la prótesis de pericardio CE en posición aórtica ofrece resultados excelentes, con una durabilidad óptima a largo plazo. El bajo riesgo de mortalidad en caso de reoperación, el riesgo de hemorragia secundaria a la anticoagulación y la posibilidad del implante percutáneo de una prótesis insertada sobre una bioprótesis, un enfoque que no es posible a través de una prótesis mecánica, nos permiten considerar los sustitutos valvulares biológicos como una opción factible incluso para pacientes jóvenes.